CEC 2025 | 万嘉教授：近端不良瘤颈的腹主动脉瘤腔内治疗经验

2026-05-25 14:49:38 主动脉疾病 loading浏览

2025年11月6日--9日第十六届中国血管论坛（CEC2025）在北京隆重召开。本次盛会全面展现最新的血管疾病诊疗方法和技术，为广大血管外科医务工作者及同道呈现了一场内容丰富、高质量、高水平的学术盛宴，共话学科发展的崭新未来！欢迎阅读。

演讲题目：

《近端不良瘤颈的腹主动脉瘤腔内治疗经验》

演讲嘉宾：

万嘉教授

单位：

云南大学附属医院

（云南省第二人民医院）

近端不良瘤颈的腹主动脉瘤腔内治疗的挑战与应对策略

腹主动脉瘤（AAA）的腔内治疗已成为主流术式，但近端不良瘤颈（短瘤颈、瘤颈成角、钙化、血栓等）仍是EVAR面临的核心挑战。本文结合临床病例，系统梳理了烟囱技术、开窗支架、分支支架及新型介入器具在复杂AAA中的应用经验，为血管外科同道提供参考。

【腹主动脉瘤概述】从定义到诊疗现状

腹主动脉瘤（AAA）是指腹主动脉局限性扩张至3.0 cm以上，或较原直径增大1.5倍以上。其发生与年龄、性别、种族、家族史和吸烟等流行病学因素密切相关。高龄、男性、白种人、阳性家族史及长期吸烟者的AAA发生率显著增高。欧洲北部地区的超声筛查显示，直径29～49 mm的AAA在75～84岁男性中的患病率达12.5%，在同龄女性中为5.2%。

AAA的发病机制涉及多种因素：金属蛋白酶（MMP）增高导致胶原蛋白和弹性蛋白被破坏，平滑肌细胞易位，血管中层结构受损；动脉硬化与AAA常伴发，共享吸烟、高血压、糖尿病等危险因素；此外，遗传易感性（如马凡综合征）、炎性及感染性因素也参与其中。

自然病程方面，瘤体直径＞5 cm时破裂风险开始上升，＞6 cm时显著增加。吸烟患者、破裂性AAA的预后更差。临床表现多不典型，常无症状，为体检发现；瘤体较大时可压迫十二指肠引起上消化道梗阻，甚至形成主动脉-十二指肠瘘或主动脉-下腔静脉瘘，导致急性心力衰竭或消化道大出血；附壁血栓脱落可致远端肢体栓塞。

影像学检查中，腹部血管超声无创、廉价、无辐射，是确诊和筛查的首选手段；CTA是术前评估和术后随访最常用的方法，可精确判断动脉瘤直径、范围、形态、附壁血栓及分支血管状况；MRA可作为CTA禁忌人群的替代检查；PET-CT有助于感染性AAA的鉴别诊断。

【治疗方式】从开放手术到腔内修复

AAA的治疗包括药物治疗、开放手术和腔内治疗。药物治疗为基础治疗，戒烟是重要且可纠正的危险因素，但最新临床研究提示，以往被认为可能限制AAA发展的药物（如二甲双胍等）均未能对人体AAA起到明确治疗作用。干细胞疗法、TGF-β靶向治疗等仍处于研究阶段。

开放手术（腹主动脉瘤切除+人工血管置换术）对于全身状况良好、手术风险可控的患者仍是标准术式，其作用不可替代，尤其适用于不适合腔内技术的病例、感染性AAA及需开放处理的内漏等并发症。但开放手术相关并发症包括吻合口出血、假性动脉瘤、结肠缺血、移植物闭塞、移植物感染合并十二指肠瘘等，发生率在0.5%～5.0%之间。

腹主动脉瘤腔内支架修复术（EVAR）由于可避免腹部长切口，加之血管入路完全穿刺技术的日益成熟，目前多数患者可在局部麻醉下完成，明显减少手术创伤和住院时间。大量研究数据表明，相较于开放手术，EVAR可显著降低患者死亡率、改善生活质量，已成为AAA治疗的主要方式。2018年美国血管外科学会（SVS）实践指南推荐EVAR作为AAA治疗的主要手术方式。不适合EVAR治疗的AAA仅包括短瘤颈、大角度瘤颈、严重血栓形成、多根粗大附肾动脉以及入路血管扭曲或狭窄。

然而，经典EVAR手术解剖标准仅适用于20%～50%的AAA患者，近端不良瘤颈是核心挑战。

【不良瘤颈的核心问题】短瘤颈与瘤颈成角

短瘤颈

锚定区段瘤颈长度＜15 mm即被视为短瘤颈，＜10 mm是EVAR术后早期和晚期并发症的独立危险因素。AbuRahma将238例AAA患者根据瘤颈长度分为≥15 mm组（195例）、15～10 mm组（24例）、＜10 mm组（17例），研究发现标准EVAR能应用于短瘤颈病例，但短瘤颈易致早晚期内漏形成，术中需增加CUFF的使用。

随着耗材改进和手术水平提高，短瘤颈EVAR已不再是禁区。延长近端锚定区的方法包括：

烟囱技术（chEVAR）：包括潜望镜技术、八爪鱼技术，作为补救措施，适用于不宜行开放手术或无法应用开窗技术时。
开窗技术（fEVAR）：在延长近端锚定区的同时保证内脏动脉灌注。罗光泽等报道台上预开窗治疗腹主动脉病变的近中期结果，器械释放成功率为97.1%，术中发生I型内漏1例，并发症发生率5.8%，无术中死亡。杨光敏等报道预开窗或分支技术治疗29例AAA，内脏分支重建技术成功率98.9%，无围术期死亡或脊髓缺血。这些初步结果支持预开窗技术为累及内脏动脉或短瘤颈的AAA提供了可行选择，但远期结果仍需更多数据支持。
分支支架技术：通过在主体覆膜支架上编织额外的小覆膜支架进入肾动脉或其他内脏动脉。优势包括适用于广泛复杂解剖、逐步释放安全性高、近端内漏发生率极低；限制在于必须经腋动脉或肱动脉入路，且主体远端直径应比主动脉在肾脏水平小。

瘤颈成角

瘤颈角度＞60°为严重成角。早期研究显示，在围术期近端内漏及支架移位率上，大成角组明显高于非大成角组；长期结果中，近端内漏率、支架移位率及二次干预率仍明显升高。

Haisum Qayyum等纳入10项研究共7371名患者（1576人有严重瘤颈成角）的Meta分析显示，严重瘤颈成角可能不是EVAR术后中期总体/动脉瘤相关死亡率和破裂的不良预后指标，但可能增加晚期I型内漏和再次干预的风险，因此需要密切监测。长期随访提示，除平均二次干预率在严重成角组更高外（21.5% vs. 12.9%），其余远期并发症包括I型内漏、全因死亡率、动脉瘤相关死亡率在两组间均无显著差异。

应对技术手段包括：“壁咚”技术、导丝选择、合适的C臂角度、Push-up技术等。Endurant支架在严重成角瘤颈组和轻度成角组均表现出优异的技术及临床成功率。郑月宏教授团队报道Gore Excluder C3系统治疗不良瘤颈AAA的超过6个月随访结果，所有病例靶血管通畅，无内漏发生。

【临床病例分享】

Case 1：巨大AAA并扭曲瘤颈、短瘤

术前CTA显示巨大AAA，瘤颈短且扭曲。术中采用Minos支架系统置入，术后造影显示支架形态良好，无内漏。