血管焦点访谈 | 何楠教授专访：从药物溶栓到机械抽吸——DVT个体化血栓清除方案

很高兴又能和大家一起讨论这个相对热门的话题。首先，急性中央型DVT对我们的身心健康影响很大。对于这个问题，只要患者的预期寿命足够，髂股静脉血栓若不进行清除，往往会进展为PTS，后续会残留很多难以想象的难言之隐，而且后期治疗起来也相对不容易。因此，在早期有条件的情况下，都应该积极进行血栓清除，无论是采用PMT机械性血栓清除、导管溶栓，还是采用一些联合手段，都是可以的。

在清除血栓的过程中，我个人对“机械性血栓清除同时联合药物溶栓”情有独钟。比如早期进入中国的AngioJet，这么多年来，这个设备可以在吸栓的同时，先进行溶栓药物对血栓的喷洒，间隔一段时间后再进行血栓清除。为什么我更倾向这种方式？因为静脉血栓疾病和动脉的狭窄闭塞性病变不一样。既然是血栓，药物治疗就非常重要——无论是抗凝药还是溶栓药，只有药物才能使血栓从根本上得到一定的缓解和逐步去除。而其他各种物理性清除手段，都是在抗凝治疗的基础上进一步推广，从而提升整体疗效。

所以我更倾向于这种方式。但问题中也提到，不是所有人经济上都允许做这种联合治疗。因此，根据经济情况来定：比如经济条件差一些的，我们可以完全手动使用大腔导管做血栓抽吸，也可以使用机械性血栓抽吸的大腔导管做局部抽吸。不过，抽吸后一般都会残留一些附壁血栓。在这些情况下，我们完全可以采用CDT（导管接触性溶栓）作为后期的补救措施，把剩余的血栓做一个更好的清除管理，从而获得一个更理想的血栓清除后状态。

这是一个很好的问题。早在机械血栓清除技术刚被引进时，当时的宣传提到，在欧美国家做这项操作是不需要放置下腔静脉滤器的。但根据我国患者的血栓特点，我们在进行血栓清除时，还是倾向于先放上滤器再做清除，这样相对更安全一些。

关于大家最担心的两个并发症，先说说肺栓塞的问题。事实上，很小的血栓颗粒引起的肺栓塞往往没有任何症状，只有大块血栓栓塞才可能出现症状。要预防肺栓塞，至少在做手术的过程中，要把全身肝素化充分准备好，这样就能把风险降到最低。

再来说出血的问题。出血实际上分为两部分：一是术中的失血，二是在操作过程中把血管打破、造成血液外溢到脏器周围的直接出血。

先谈术中的失血。以吸栓操作为例，使用大腔导管抽吸时，早期失血量可能比较大，一个血栓抽吸过程中出四五百毫升血是很常见的。不过现在各个厂家已经研发出了可以根据血栓抽吸压力来调节抽吸力量、从而减少抽吸强度的设备。另外，潞河医院的张杰教授有一项专利，可以将抽吸出的血液回收并重新输回体内，从而减少完全性的失血。

另一种情况是术中导管、导丝操作导致血管穿通或破裂出血。这与操作者的经验、术前准备以及对患者特殊病变的了解密切相关。特别是有些病例，表面上看像是急性髂股静脉血栓，但实际上是在慢性病变基础上出现了急性血栓形成。在打通这类慢性闭塞的过程中，要减少操作导致的破裂出血，关键在于反复确认导丝是否在真腔内，之后再依次进行抽吸、球囊扩张和支架植入，这样往往能获得更安全的效果。

最后回答关于抗凝方案的问题。无论是做手术后抗凝，还是不做手术单纯抗凝，其实两者在抗凝方案上没有本质区别。从指南来看，足量抗凝是我们治疗DVT或VTE的最基础方案。只有在足量抗凝的基础上，患者的血栓风险才能真正降低。甚至在早期血栓形成的“风暴期”，有时需要给予高于标准剂量的抗凝，才能有效抑制血栓的形成。