李拥军教授 CEC2025 专访丨从免疫治疗到血管重建：分享大动脉炎合并肾性高血压的全程管理策略

非常好的问题。但我个人认为，其实从这些研究当中得到的不是教训，相反应该还是我们以往经验的深化和补充。因为血压调节涉及心脏泵血功能、神经内分泌调节以及血容量等等各个方面。所以每一个环节出现问题都会导致血压变化。肾动脉狭窄的确是导致继发性肾血性高血压的主要原因之一，但狭窄是否大于50%仅仅是一个影像学上的评估指标。以往把血压和肾动脉狭窄大于50%作为一个临床治疗的依据，其实是不充分的。大规模临床研究也证实了这一点。

所以我个人认为不存在范式上的转变，而是让我们对整个血压的管理，或者对于血管，尤其是肾脏血管在整个血压调节中的作用，有了更深入、更全面的理解。谢谢。

这又是一个非常好的问题。肾动脉支架植入术是治疗肾血管狭窄性高血压的主要手段之一。通过开通血运、改善肾脏灌注，神经内分泌调节轴的一些系统改变，可以调节肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RASS），从而有效治疗因肾血管狭窄引起的病变。在这一过程中，影像学检查至关重要。我们不仅需要评估肾动脉本身的狭窄程度，也必须重视对肾皮质和肾脏灌注储备功能的评估。

当前在治疗领域，无论是磁共振、CT、超声，还是在血管造影中进行的血流储备分数测定，都是为了更精准地从众多肾动脉狭窄患者中，筛选出真正可能从血运重建中获益的人群。其中，最重要的筛选依据是：如果患者存在主干狭窄，同时伴有外周血管狭窄、肾皮质变薄，且远端阻力指数增高（一般认为大于0.8），那么这类患者实际上很难从介入治疗中获益。

此外，伴有大量蛋白尿的患者，通常也无法从介入治疗中获得明显益处。这些认识与既往大规模临床试验的结论是一致的。因此，我们现在可以通过患者的临床症状、影像学表现、肾功能储备以及相关并发症（如蛋白尿水平）等多方面进行综合评估，从而筛选出真正适合接受血运重建手术并可能从中获益的患者。谢谢。

这个话题可以从几个层面来谈。简单地讲，在大多数疾病的治疗中，对症治疗与对因治疗往往是同步进行的，并没有绝对的先后之分。但若一定要比较优先级，那么针对病因的治疗通常更为根本。当然，如果患者症状非常严重，例如出现高血压危象，这时首先要做的是控制血压、稳定生命体征，也就是“先保命”，再处理其他问题。

因此，是否要“血管重建优先”呢？如果患者处于严重的高血压危象，我们确实需要通过血管重建等手段来迅速降低血压，但这本质上属于血压管理环节，而非单纯将血管重建置于首位。

另一方面，大动脉炎本质上是一种免疫性疾病，所以免疫抑制治疗是必要且基础的。就像我们治疗动脉粥样硬化一样，如果没有前期的降脂、抗血小板及危险因素管理，而直接进行手术干预的话，效果往往不理想。因此对于大动脉炎患者而言，免疫治疗理应作为优先和基础。

近年来，我们团队一直致力于“大动脉炎活动期能否进行外科手术干预”这样一个大的项目研究。自2012年启动，直到去年我们在《欧洲血管外科杂志》（EJVS）上发表了一篇文章，结论在一定程度上颠覆了以往的认知。我们的研究发现，在免疫护航的前提下，即使患者处于炎症活动期，早期进行外科干预并不会增加近期和远期并发症。这与过去普遍认为“必须等待炎症完全控制才能手术”的观念不同。

这也为这类特殊疾病的治疗开拓了新的想法。其中重要的原因之一，就是部分患者的器官缺血情况严重，无法长时间等待免疫完全控制后再进行外科干预。

这也是非常好的一个问题。我们认为免疫治疗是进行血管重建的基础和前提，这一点很明确。实际上，目前我们已经认识到，单纯依靠血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP）恢复正常，并不能准确判断炎症是否处于活动期。更准确地说，对于血管炎患者而言，判断免疫活动与否首先是一个临床诊断过程，必须以患者的临床症状和体征为基础。

在此基础上，如果伴有相应的影像学改变和血清学指标变化，我们才能判断其处于炎症活动期或非活动期。即使血沉和C反应蛋白正常，只要患者持续存在临床症状和表现，我们仍然认为炎症处于活动期。因此，目前对炎症状态的判断正变得越来越精准。

我们正在开展的另一个研究项目，正如您所提到的，是利用PET-CT来精准评估血管炎症的变化。这其中有个很有意思的现象：无论是超声造影、磁共振，还是常规CT造影，都可以用来评估炎症活动，并且各自具有特征性的影像学标准。而PET-CT则能够进一步评估血管壁及其周围脂肪组织的炎症情况，从而帮助我们更准确地识别炎症的具体位置。

另一个关键点是，血管炎的循环炎症指标——比如您提到的血沉、C反应蛋白，以及白细胞介素-6（Interleukin-6、IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等——与局部炎症反应之间往往并不匹配。这一点我们已经非常清楚。

因此，如何借助精准影像学手段评估具体病变的性质和位置，是非常重要的一个话题。因为我们知道，如果把桥接血管放置在炎症血管区域，其预后往往不佳；而如果放置在相对正常的血管区域，则远期预后较好。这也是为什么在目前的临床实践中，外科手术的预后通常优于腔内介入治疗——原因是外科手术倾向于在血管条件较好的区域进行操作，而腔内介入治疗则常在炎症病变最重的部位进行相应的操作。

另外还有一个值得探讨的方向，虽然可能说得稍远一些：也许我们还要用另外的六年甚至十年的时间去证实，在不同病理状态下，早期在血管壁水肿期进行干预——比如我们把过多的水分挤掉，通过药物治疗来控制再水肿、避免纤维化——可能要比等到血管完全纤维化后再进行开通，效果要好得多。