【CEC继续教育】CEC 2025 | 马晓辉教授：覆膜支架衰败的分析及思考

演讲题目：

《覆膜支架衰败的分析及思考》

单位：

解放军总医院第一医学中心

【两例覆膜支架衰败的急诊病例】

病例一：覆膜破损，动脉瘤先兆破裂

患者于2015年因腹主动脉瘤植入覆膜支架，术后8年突发动脉瘤先兆破裂，急诊来院。术中造影可见支架外有明显造影剂外渗，导丝、导管可轻易进入支架外部。透视下可见主体支架脱节，提示覆膜破损及支架断裂。最终我们重新植入一套覆膜支架，成功控制破裂。

病例二：CUFF与主体支架分离

患者外院EVAR术后近端植入CUFF，随访中发现CUFF与腹主动脉主体支架完全脱节，动脉瘤先兆破裂。我院急诊手术重新植入覆膜支架，解决了破裂风险。

这两例均提示：覆膜支架的结构完整性在远期并不总是可靠，尤其是在血流动力应力集中区域。

【支架断裂的本质】超载与疲劳

人体是一个动态有机体，支架由金属和聚合物材料构成，本质上面临机械疲劳问题。支架断裂和功能衰败是不可避免的，只是时间长短的问题。

支架断裂可分为两种机制：

• 超载：金属承受超过其极限拉伸应力，发生一次性断裂。

• 疲劳：机械性质在循环应力下逐渐劣化，表现为缝线断裂、金属断裂、织物侵蚀等。

不同支架的疲劳模式已有研究总结，早期如Talent等产品均报告过金属丝断裂、覆膜破损等问题。值得注意的是，这些问题发生的平均时间远短于临床预期，最短者甚至术后10个月内即出现。

【文献数据】问题远比想象中普遍

《Radiology》2014年刊载了一项针对62例AAA患者的研究，CTA随访中位时间5.1年，结果显示：

• 89%（55/62）可观察到缝线断裂（37处轻微、18处重大）

• 18%（11/62）出现金属环断裂

• 39%（24/62）观察到27处内漏

• 24%（15/62）发生支架移位

• 15例需要再次干预

这些数据提示：即使在中期随访中，支架的结构完整性已广泛受损。而核心实验室发现的断裂在常规随访中容易被忽略。

2018年FDA批准某器械的讨论中，支架小梁断裂问题被暴露出来，这些断裂大部分由核心实验室发现，因此可能在随访过程中被临床遗漏。

【III型内漏】发生率、死亡率与发生部位

III型内漏是覆膜支架衰败的直接后果，分为：

IIIA型：模块间分离（如主体与CUFF脱节）

IIIB型：覆膜材料破损或缝线断裂

文献汇总显示，III型内漏的发生率为1.5%~3.0%，发生时间为术后0~216个月，平均54.3个月。其死亡率高达15.2%，其中破裂或先兆破裂需急诊手术者死亡率显著高于择期手术（33.3% vs 6.5%）。

发生部位分布：

覆膜支架主体：34.8%

主体分叉部位（血流分流区）：32.6%

髂支：15.2%

无法明确位置：17.4%

内漏发生的原因：

主体支架覆膜损坏或撕裂：50%

支架金属丝断裂：30%

缝合线断裂:10%

未知原因：10%

【内漏的根本原因】应力集中与材料降解

内漏的发生与局部血流动力学密切相关。搏动血流导致支架与血管壁之间持续摩擦与震动，尤其在以下部位应力更为集中：

• 血管钙化区域

• 血管扭曲部位

• 支架承受持续变形的位置

主体支架及分叉部位承受最大血流应力，因此也是内漏高发区。

覆膜材料的时限问题：

PTFE、聚乙烯等材料在体内降解时间约为10~20年

覆膜材料的爆破强度在10年后下降31.4%，20年后下降100%

覆膜材料平均衰败时间约为54.3个月

缝线问题：

Prolene线用于缝合覆膜与金属骨架

缝线断裂可导致微小内漏，进而诱发支架结构不稳定与应力再分布

术中应避免大力球囊扩张，以防人为造成缝线断裂、织物变形或金属丝损伤

【总结】正视支架寿命，不放弃开放手术

现有支架仍需改进：包括金属材料、覆膜材料、缝合工艺等，目标是延长使用年限。

规范手术操作：避免人为破坏支架结构的操作，如过度球囊扩张。

正视支架寿命问题：严格把握EVAR适应证，尤其对于预期寿命较长的患者。

微创是趋势，但开放手术不可忽视：对于年轻、低风险或解剖条件不佳的患者，开放手术仍具有不可替代的地位。