【CEC继续教育】CEC 2025 | 蒋鹏教授：序贯式球囊扩张治疗髂腔静脉亚急性（慢性）血栓效果初探

演讲题目：

《序贯式球囊扩张治疗髂腔静脉亚急性（慢性）血栓效果初探》

单位：

北京积水潭医院

【深静脉血栓分期与治疗目标】亚急性/慢性期有无必要干预？

传统观念中，血栓清除治疗主要针对急性期（14天内）。然而临床真实世界的数据显示，许多患者在就诊时血栓已处于亚急性甚至慢性阶段，却仍有明显的肢体肿胀、沉重感等临床症状。若放弃干预，髂腔静脉持续阻塞将导致PTS发生率升高、生活质量明显下降。

此外，下腔静脉滤器的过多植入与回收不足，使得腔髂静脉血栓闭塞的病例日益增多。滤器拦截血栓后，若未及时给予有效抗凝或取出滤器，极易演变为慢性完全闭塞。因此，即便血栓已超过“急性窗口期”，若患者存在明确症状和治疗诉求，仍值得尝试腔内开通。

【传统治疗手段的局限】支架中远期通畅率令人担忧

对于髂腔静脉血栓，常规治疗包括抗凝、CDT、PMT、球囊扩张及支架植入。但在慢性PTS患者中，支架植入后的中远期通畅率并不理想。研究显示（Eur J Vasc Endovasc Surg 2017; Circulation: Cardiovascular Interventions 2015），非血栓性髂静脉受压或急性血栓后支架的通畅性尚可，而PTS病变中支架再闭塞率和再干预率明显升高。

这一现实促使我们反思：对于亚急性/慢性血栓，是否有一种更渐进、更低创伤、更符合血管生物学特性的方式？能否避免或延迟支架植入，尤其是在年轻患者中？

【序贯式球囊扩张的临床探索】三个典型病例

病例一：23岁男性，骨折后DVT，锥形滤器植入3个月致慢性腔髂静脉阻塞

患者下肢骨折合并DVT，外院放置锥形腔静脉滤器，术后仅3个月即出现双侧下肢运动后肿胀、沉重感，且未规范抗凝。造影提示滤器以下腔静脉及左髂静脉完全闭塞。

第一次手术：先行滤器回收，再尝试开通主髂静脉。使用小直径球囊预扩张，随后采用8×200mm高压球囊、12×60mm高压球囊进行逐级扩张。术后血流部分恢复，但仍有大量侧支循环存在。考虑患者年轻、病变长，未植入支架，予规范抗凝治疗一个月。

第二次手术（1个月后）：再次开通过程明显比第一次顺利——通过病变的阻力减小，提示前期扩张维持了一定管腔。仍采用8×200mm高压球囊、12×60mm高压球囊反复扩张，最终实现腔、髂静脉复通。侧支循环显著减少。

第三次手术（2个月后）：高压球囊反复扩张（12mm球囊，扩张2次，每次5分钟），最后使用12×120mm药物涂层球囊（DCB）扩张。三次治疗后，髂腔静脉管腔稳定，血流良好，未植入支架。后续抗凝及随访显示症状基本消失。

病例二：47岁男性，永久滤器植入10年致下腔静脉闭塞

患者10年前植入永久滤器（VenaTech™），近期出现左下肢全肢深静脉血栓。彩超提示下腔静脉阻塞。传统方案需要双侧对吻支架覆盖至滤器上方，但远期再闭塞风险高。

新策略：先行腔内开通及球囊扩张，扩张后两周复查显示下腔静脉血流通畅、管径可。随后行开腹手术，取出滤器并剥脱下腔静脉内陈旧血栓。术后下腔静脉保持通畅，避免了大范围支架植入。

病例三：13岁儿童，DVT致下腔静脉闭塞（易栓症）

患儿为易栓症患者，外院植入滤器后发生下腔静脉全程闭塞，多家医院建议放弃治疗。因家属意愿强烈，我们进行了腔内干预。

第一次手术：在闭塞的下腔静脉内成功取出滤器，随后逐级球囊扩张。

第二次手术（1个月后）：再次球囊扩张，原滤器部位的下腔静脉缩窄得到改善。

第三次手术（2个月后）：球囊扩张后下腔静脉基本完全恢复，双髂静脉血流良好，仅少量侧支循环。全程未植入支架。

【累及髂腔静脉的亚急性/慢性血栓治疗思考】

基于上述病例经验，我们总结出以下四点核心思考：

A. 时间窗不是排除标准

不应固守“超过2周或4周不再处理”的教条。是否干预应结合：血栓的具体性质（稳定性、D-二聚体水平）、患者症状严重程度、治疗诉求以及全身状况。亚急性甚至部分慢性血栓，只要血管腔尚有可开通的潜力，就值得尝试。

B. 滤器及时取出很关键

滤器取出后进行髂腔静脉扩张，通畅率明显增高。无论是临时滤器还是永久滤器，只要条件允许（血栓稳定、无严重粘连），应积极取出。保留滤器将不可避免导致远期再闭塞。

C. 髂静脉支架选择仍需慎重

对于亚急性/慢性血栓病变，尤其年轻患者，应秉持“按需治疗”理念。序贯球囊扩张后可给予1-3个月的抗凝与观察，若管腔能够维持、症状改善，则可避免支架植入。即使需要支架，也应待弹性回缩稳定后再决定，而非一期植入。

D. 序贯式球囊扩张可尝试

该策略的核心在于利用血管壁的重塑能力，通过间歇性机械扩张，逐步稳定管腔，同时避免了支架的异物反应和远期再狭窄。

【结语】Less Complications, Better Effectiveness

对于髂腔静脉亚急性/慢性血栓，序贯式球囊扩张联合滤器回收、个体化支架选择，提供了一条不同于“一期支架植入”的新路径。它更加尊重血管的生物学特性，尤其适用于年轻患者、滤器相关闭塞以及不愿意或不适合置入支架的人群。

当然，该方法仍需更多病例和长期随访数据支持。但至少它提醒我们：适应证严格把控（哪些患者需要滤器、哪些需要血栓清除、哪些需要支架）、规范化治疗理念（抗凝、随访、逐步干预），才能让患者获得更少的并发症和更好的远期获益。