【CEC继续教育】CEC 2025 | 陈靖教授：锐性开通技术在血透通路中心静脉闭塞病变的应用

演讲题目：

《锐性开通技术在血透通路中心

静脉闭塞病变的应用》

单位：

广西医科大学第一附属医院

【背景与临床意义】

随着慢性肾功能衰竭发病率的持续上升，我国血液透析患者人数已从2007年的8,569人激增至2024年的超过102.7万人，加上腹膜透析的15.6万人，总透析人口已突破118.3万人。血管通路是透析患者的“生命线”。根据2019年中国血透通路专家共识，血管通路应首选自体动静脉内瘘（AVF），次选人工血管内瘘（AVG），带隧道带涤纶套中心静脉导管（TCC）应作为最后选择。然而现实情况是，我国TCC已成为第二位的通路类型，中心静脉置管率在首次血透患者中高达62.6%-80%，等待AVF成熟期间更是达到81%。高比例的导管使用直接导致了中心静脉狭窄或闭塞（CVS/CVOD）的高发。

中心静脉疾病的诊断主要依靠病史（既往置管史、外伤手术史）、体格检查（肢体/颜面肿胀、侧支循环）及辅助检查（超声、CTV、DSA）。治疗指征明确：只有出现严重静脉高压征并影响生活质量及透析质量时才需干预。腔内治疗是首选，通过PTA开通病变段，但需规律随访、重复治疗以获得满意通畅率。

【病例分享】

病例一：剪头V18导丝开通左头臂静脉闭塞

患者，男，56岁，维持性血透5年，因左上肢、颜面部及颈部肿胀1周就诊。术前CTV提示左头臂静脉完全闭塞。

手术采用双入路策略：下肢股静脉入路+颈静脉入路。术中造影确认闭塞段。关键操作在于使用V18导丝——将原厂导丝的软头剪掉1-2公分，利用剪断后变硬的导丝断端从下向上进行穿刺开通。这种方法相比原装软头，穿刺力度和方向控制更佳，同时具备安全性。成功开通后，常规行球囊扩张，术后造影显示血流通畅。

然而术后不到4个月，患者再次出现肢体肿胀加重，复查造影显示原闭塞段重新完全闭塞。第二次手术重复了开通步骤，再次使用剪头V18导丝顺利通过闭塞段。

扩张后造影可见残余狭窄明显，因此决定植入支架。考虑到病变位置，先放置了一枚Fluency覆膜支架（13.5mm×60mm），但造影发现支架近心端未能完全展开，故叠加了一枚E-Luminexx裸支架（14mm×60mm）。最后使用球囊后扩，造影显示血流通畅良好。术后随访2-3年，通路保持通畅。

病例二：侧支静脉穿刺联合牵张导丝技术攻克短段闭塞

患者，男，50余岁，右上肢肿胀就诊。CTV提示右头臂静脉短段闭塞（约2cm）。

首次手术采用上肢入路+股静脉入路双向开通。术中造影可见粗大侧支循环。术者尝试从上向下穿越，但反复操作后导丝始终未能进入真腔。虽然造影显示少量造影剂外溢，但无明显出血。尝试使用抓捕器引导、双向反复穿刺，耗时3小时、透视时间2小时，最终未能开通，决定择期再战。

50天后行第二次手术。本次增加了颈静脉入路，三入路协同。起初使用V18导丝从颈静脉顺利下行至闭塞近端，以为轻松成功，但随后从锁骨下静脉回穿至头臂静脉仍反复失败。先后使用3mm、5mm、8mm、10mm球囊逐级扩张，耗时2小时仍未穿通。

术中观察到一条极其粗大的侧支循环，且导丝可从锁骨下静脉上行至锁骨上窝皮下可触及。一个关键的技术转变由此发生：直接穿刺该粗大侧支静脉，引导导丝进入，再沿导丝置入钢针。同时，在原来开通的头臂静脉与颈内静脉之间，置入球囊作为靶点。穿刺球囊成功后，可见造影剂溢出，随即送入导丝，由球囊将导丝引向下方。导丝到达上腔静脉后，用抓捕器将其拽出。

随后采用双导丝技术，将导丝与锁骨下静脉连接贯通。常规球囊扩张后，造影显示仍有残余狭窄，故植入一枚12mm×80mm Innova裸支架，球囊后扩后造影显示血流通畅满意。支架远心端精准定位，未覆盖头静脉、锁骨下静脉及腋静脉。

【讨论与经验总结】

腔内治疗是CVS/CVOD的首选

K/DOQI指南明确：PTA是治疗中心静脉狭窄/闭塞的第一选择。PTA技术成功率可达70-90%，但初级通畅率并不理想：6个月为23-63%（单纯PTA）至29-100%（支架），12个月为12-50%（单纯PTA）至13-100%（支架）。高压球囊PTA的6个月通畅率约60%，12个月降至30%。

复杂闭塞开通的实用技术

• 多点入路：上肢入路、颈静脉入路、股静脉入路，至少两个以上方向，有利于寻找通过路径。

• 牵张导丝技术：将导丝从一端穿至另一端后，两端牵拉提供支撑力，便于球囊或支架通过。

• 穿针引线技术：通过抓捕器将导丝引出，建立贯通轨道。

• 锐性开通技术：当常规导丝无法通过时，可选用房间隔穿刺针、TIPS穿刺针或剪断头的硬导丝（如V18剪去1-2cm软头）进行直接穿刺开通。需注意防范心包填塞、胸腔积液、大出血等并发症。

• 辅助影像：CT图像与DSA影像融合、血管腔内超声可提高精准度。

支架应用的指征与选择

当PTA效果不佳（残余狭窄＞30%）、反复短期内再狭窄、解剖压迫性病变、闭塞病变再次开通有风险时，可一期行支架植入。

关于支架类型，覆膜支架的通畅率优于金属裸支架。一项纳入肝素涂层覆膜支架（Viabahn）与编织型裸支架（Wallstent）的对照研究显示，覆膜支架优势明确。但需注意避免遮挡其他主干中心静脉的回流。

2023年《血液透析通路相关中心静脉病变介入治疗专家建议书》指出：

目前缺乏PTA与支架的高质量RCT，但近期Meta分析显示支架（含裸及覆膜）在前2年的初级和累积通畅率优于PTA，并发症更低。

支架直径选择尚无定论。传统上选择与血管内径相同或大10%，但近年有学者提出undersize（小于参考血管内径）以减少慢性外向张力导致的边缘狭窄——该证据目前仅限于头静脉弓小样本研究。

建议首选覆膜支架，同时尽可能避免遮挡主要属支。若无法避免，需充分评估利弊。

支架植入后应每3-6个月随访1次。

【小结】

中心静脉狭窄/闭塞严重威胁血透患者的“生命线”，治疗费用高、风险大、易复发。

多点入路、牵张导丝技术、锐性开通技术可显著提高手术成功率，但须高度警惕心包填塞等并发症。

如需支架置入，优先选择覆膜支架，确保支架完全覆盖病变，避免“翘头”“盖帽”。

减少CVS/CVOD的根本在于减少中心静脉导管（尤其是临时导管）的使用，这需要多学科团队协作的努力。