【血管焦点访谈】陆信武教授专访 | 从初次支架到再干预，静脉支架在PTS中的应用价值

这个问题在临床上，大家现在正逐渐形成共识。静脉病变往往是一种纤维化病变，它是在血栓基础上逐步演变而来的纤维化过程，这与动脉病变不同——动脉的问题通常是动脉硬化进程所致。

不论是动脉还是静脉，闭塞性病变通常都涉及收缩性血管重塑。对于动脉病变，我们通过球囊扩张后，利用中膜断裂和细胞外基质迁移，将血管扩至原有管径，从而形成通畅的管腔。

但静脉则不同，它属于纤维化病变，扩张后往往会发生明显回缩，恢复到原来的状态。因此，在静脉闭塞，尤其是PTS的情况下，支架植入通常是非常必要的。因为支架是保证慢性静脉闭塞长期通畅的关键条件，这与动脉的病理特点有本质区别。也正因如此，在目前的各项静脉相关指南中，静脉支架的植入往往被列为必要措施。由此可见，它对改善临床症状和维持静脉通畅性，具有十分重要的作用。谢谢。

这也是一个非常好的问题。对医生而言，采用某种治疗方式时，明确哪些因素能带来良好预后，是我们评估的核心要务，这对PTS患者尤其重要。

在评估过程中，如果远端流出道不理想，或者近端流入道、流出道存在问题，这些都会直接影响支架的远期通畅率，是关键性的影响因素。此外，在静脉闭塞病变中，我们还需要评估病变的长度——通常病变长度越长，通畅率也会相应降低。

同时，侧支循环的情况也值得关注，尤其是病理性侧支。在下肢，特别是髂静脉区域，大多数侧支实际上并不具备代偿功能，这在胚胎期就已决定。真正具有代偿性的侧支主要有两处：一是腰升静脉，即髂静脉受压的部位；二是腹股沟韧带附近的侧支。除此之外，其他侧支或分支都不具备代偿能力。因此，影像评估非常重要。

关于IVUS的应用，我们主要在术中使用，目的是评估病变的范围以及血管的管径大小。这对于确定支架放置的近远端位置，以及选择合适直径的支架，都具有非常重要的指导价值。谢谢。

这也是我们不可避免要面对的一个话题。静脉支架在髂静脉部位的通畅率大约在70%左右，意味着仍有超过30%的患者在术后几年内会出现闭塞。

如果按照常规方法处理，即再次进行球囊扩张并叠加支架植入，会带来什么问题呢？由于病变不断累积，支架内会逐渐形成纤维化组织并占据管腔空间，因此再次干预后的通畅率较初次治疗会有明显下降。

目前在我们临床实践中，对于支架内再闭塞，往往会采取其他辅助处理手段，包括减容治疗。在我们科室，已经开展了激光减容等多种减容方式，力求将病变组织尽量清除。同时，我们借鉴了动脉病变的处理思路，在减容之后放置支架，并配合药物球囊的辅助治疗，以期改善长期通畅率。

总的来说，再闭塞的治疗难度肯定高于原发性病变，通畅率也相对较低。因此，治疗策略不能完全等同于初次支架植入，往往需要在减容、药物等多方面协同干预下，才能争取更好的长期效果。谢谢。

关于更大直径的支架或覆膜支架，我们在处理闭塞病变时确实也曾考虑过覆膜支架的应用。但更大直径的支架在实际应用中存在一个问题——在原有支架已经存在的情况下，即使使用更大直径的支架，实际价值并不大。

覆膜支架则有其特定的价值，主要在于它能够阻断细胞内外的信号转导，从而抑制增生反应。然而，静脉病变还存在另一个重要问题：在抗凝不到位的情况下，静脉内容易再次形成血栓。因此，植入覆膜支架后，尤其是那些没有肝素涂层的支架，我们可能面临需要长期甚至超长期抗凝治疗的问题，这也会给临床管理带来一定挑战。

不过，这个问题最终取决于支架研发的进展。总体而言，支架的研发已经不再局限于单纯的裸支架或单纯的覆膜支架，而是逐渐向复合型方向发展，包括裸支架、覆膜支架、载药支架等多种方式的组合。我相信，随着新型支架的不断研发，未来一定能为临床，尤其是再闭塞患者，提供更好的治疗选择。谢谢。