【血管焦点访谈】杨敏教授专访 | 桡动脉入路（TRA）在外周血管治疗中的应用

好的，首先我先表明我的观点：经桡入路对于内脏血管和近端下肢血管（包括髂动脉）是一个非常好的选择。相比传统的股动脉入路，我认为经桡入路具有一些先天且不可替代的优势。

关于桡动脉入路相比股动脉入路的优势，我们从冠脉介入的发展历程就可以看得很清楚。十几年前，冠脉介入还是以股动脉入路为主。我查了一下数据，大概在2010年前后，只有20%–30%的冠脉介入采用桡动脉入路。但现在，无论国内还是国际上，情况都已经发生了很大变化。据我所知，目前国内很多中心的冠脉介入，经桡动脉入路的比例已经达到80%以上。

桡动脉入路的先天优势非常明显，最主要的是患者的体验非常好。手术后不需要常规卧床制动，疼痛感也轻得多，患者恢复较快。同时，入路相关的并发症，如血肿、动静脉瘘等，发生率也不高。因此，一旦我们熟悉了桡动脉入路，用它来进行各种血管的腔内治疗，都能取得很好的效果，这是一项非常有前景的技术。

当然，将桡动脉入路应用于外周动脉（包括内脏动脉和下肢动脉）时，与冠脉介入有很大不同。冠脉开口距离桡动脉穿刺点相对较近，但如果我们做膈下的内脏动脉（如肾动脉、肠系膜动脉）以及髂动脉，这个距离就要远得多。因此，有几个方面需要我们重点考虑。除了要熟练掌握桡动脉入路的穿刺技术之外，所有器械的配合，包括是否需要选择特殊器械，都是我们医生必须要考量的事宜。目前这一块还缺乏专门设计用于优化桡动脉入路的器械，不过我已经看到很多厂家正在进行相应的研发。

首先必须保证的是器械的长度要足够。从桡动脉入路到达内脏动脉区域，一般至少需要110厘米的长度；如果要到达髂动脉甚至腹股沟以下，支撑系统的长度至少需要120厘米，这里指的是导引导管和长鞘。至于治疗的器械，包括球囊、导管、导丝，以及球囊和支架，其可用长度最好不小于140厘米。我想在这一块，还需要企业做一些针对性的优化研发。

说到长鞘，目前如果不是专门为桡动脉设计的长鞘，还是存在一定局限性。临床上常用的长鞘，在做下肢动脉时通常为50厘米左右；在做内脏血管（包括肾动脉、肠系膜动脉）时，长度一般不超过70厘米。但如果经桡动脉入路进行内脏血管或髂动脉的腔内治疗，那么入路器械（包括长鞘或导引导管）的长度不应小于110厘米。特别是经桡动脉入路做膈下血管病变时，需要经过主动脉弓和锁骨下动脉的折角，这个弯曲度也决定了我们所有器械的推送力度。因此，最好能有一些特殊设计的长鞘，在适当的位置做加强，这样会更有利于器械输送。

不过据我所知，目前针对这一方面进行专门优化设计的器械，还没有特别完美的解决方案。但对于大多数锁骨下动脉与主动脉弓成角不大、甚至胸段主动脉迂曲度不大的患者，根据我们的经验，从上肢入路推送长鞘，其力度和支撑力足以完成部分内脏血管和髂动脉的介入治疗。

前提是，这些病变最好相对简单，比如选择狭窄性病变。而对于闭塞病变，需要很强的支撑力以及支撑导管和CTO导丝时，我们要有所选择，这样病例要认真评估支撑系统（包括长鞘）的支撑力。因为支撑系统越长，其力量就会衰减得越明显，不利于通过特别坚硬和复杂的病变。因此，我建议大家在刚开始尝试桡动脉介入治疗时，尽可能选择相对简单的狭窄病变，循序渐进。

这是非常好的一个问题。我认为，影响经桡动脉入路的最主要因素，还是桡动脉本身的直径。大多数国人患者的主动脉，特别是胸主动脉段，出现严重迂曲的可能性并不是特别大。我们知道，主动脉的扭曲大多发生在膈肌以下，也就是腹主动脉这一段比较容易产生较大的扭曲；而在胸主动脉段，大多数患者的血管走行还是比较直的。

对于从桡动脉入路处理膈下病变的情况，桡动脉的直径直接关系到我们能否置入长鞘，以及能否置入合适直径的导引导管，这是一个非常关键的因素。我们中心在早期做过一些尝试，同时也统计和查阅了相关文献。

如果桡动脉直径特别细，比如在2.1毫米以下，见于比较瘦小的女性或个子较小的老年女性患者，我们通常不建议首选桡动脉入路。因为这类患者的血管比较细，而且女性血管相对更容易发生痉挛，这些都会影响我们从桡动脉置入长鞘。如果条件允许，我们尽量选择长鞘技术，而不是导引导管技术。因为长鞘技术不需要在外侧再增加一个鞘，而且目前已有厂家推出了所谓的薄壁鞘——在达到相同治疗腔道的前提下，它的外径可以做得更小、更平滑，这对于处理膈肌以下（包括内脏血管和下肢血管）的腔内治疗入路非常有利。

对于真正存在血管迂曲的患者，我觉得除了考虑长鞘之外，还需要关注治疗器械之间的配合，也就是所谓的“望远镜技术”。当我们到达病变部位时，通过一层一层的支撑，有助于导丝通过病变。例如：在长鞘内套造影导管，造影导管内套支撑导管，支撑导管内再套导丝；当然，造影导管内也可以套微导管。这些做法都有利于导丝顺利通过病变。一旦我们建立起导丝通过病变的通路，再进行治疗就相对比较简单了。

同时，我们还要考虑支撑性，确保支撑系统（包括长鞘或导引导管）尽可能接近病变部位。而我们所用的治疗器械，比如支架、球囊等，要保证其有效治疗长度超出长鞘或导引导管的长度——特别是导引导管，还要加上Y阀的长度。这些都是我们在选择器械时需要提前考虑的因素，否则治疗过程中会非常被动。

当然，我还是建议，对于特别迂曲的病变，初学者尽量先选择一些简单的病变来操作；对于特别迂曲的病变，我们仍然不建议首选桡动脉作为治疗通路。

好的，这个问题同样非常好。任何一种新技术在刚刚进入临床实践的时候，都离不开三个方面的支撑：一是临床医生不断积累经验，二是生产厂家持续优化器械，三是我们筛选合适的患者。这三个因素缺一不可。

说到并发症的预防，我前面也提到过，首先要选择合适的患者。我们通常建议优先选择体型相对较大、身体不瘦弱的男性患者来进行远桡动脉穿刺的尝试。术前要做好充分评估，包括大家非常熟悉的ALLEN试验，以及其他一些用于评估桡动脉和动脉弓功能的检查。如果条件允许，我特别建议术前为患者做上肢动脉超声，对桡动脉进行详细评估。如果发现存在狭窄、斑块或桡动脉重度迂曲，这些患者都不适合选择桡动脉入路。

第二个方面，与桡动脉的具体操作技术也密切相关。这里需要多说一点，桡动脉入路目前分为远桡动脉和近桡动脉两种。近桡动脉就是我们常规摸脉搏的位置，位于掌侧桡骨小头的前侧，可以摸到搏动，这也是冠脉介入常用的穿刺点。而我们中心现在更多尝试的是远桡穿刺，穿刺点在鼻烟窝部位。根据我们有限的经验，远桡穿刺的并发症非常少。为什么呢？因为即便远桡动脉穿刺后发生了闭塞，由于我们的穿刺点位于掌弓以远，并不会影响掌弓的通畅性，所以即使远桡闭塞了，下次仍然可以进行近桡穿刺。因此，如果条件允许，我非常推荐远桡入路。不过，远桡入路距离更远、血管更细，对穿刺技术要求更高，所以术前进行精确评估和详细的体格检查，对医生来说非常重要。

总体而言，与上肢肱动脉穿刺或下肢股动脉穿刺相比，桡动脉穿刺的整体并发症发生率并不高。这里所说的并发症率不高，是指因穿刺导致患者长期不适或永久性血管并发症的几率较低。但需要注意的是，尤其是远桡入路，穿刺失败或通路置入失败的可能性相对较高。因此，需要我刚才提到的三个要素——经验积累、器械优化和患者筛选——共同配合，临床医生才能更好地掌握桡动脉入路。

我特别推荐大家尝试前面提到的几个应用场景，包括膈下的肾动脉、肠系膜动脉和髂动脉等病变。从患者的舒适度和操作者的便利性来看，我特别推荐左侧上肢的远桡入路。如果患者条件允许，左侧上肢的远桡入路不仅能提高患者的舒适度，并发症也相对更少。

这是我给大家的一点点小小的经验分享。我觉得最重要的还是希望有意开展桡动脉穿刺入路做介入治疗的临床医生们，多多积累经验、多多尝试；同时也希望厂家能够进一步优化桡动脉入路的器械。相信随着经验的不断积累，会有越来越多的医生像冠脉介入领域一样，投入到桡动脉入路治疗上述血管疾病的行列中来。我认为，这一技术未来的发展前景非常广阔。