【CEC继续教育】CEC 2025 | 周玉斌教授：肿瘤VTE的介入治疗

演讲题目：

《肿瘤VTE的介入治疗》

单位：

辽宁省人民医院

【肿瘤VTE】不容忽视的“高危群体”

2022年中国新发恶性肿瘤约482万例，发病率约341/10万，国人一生患癌概率高达27.61%——大约每4人中就有1人可能罹患恶性肿瘤。随着靶向治疗、免疫治疗的进步，肿瘤患者生存期显著延长。以EGFR突变型肺癌为例，口服伏美替尼等靶向药物后，中位无进展生存期可达1.5~2年；若出现“黄金突变”（ALK突变），中位生存期以30多个月为起点，部分患者可存活5~10年。

然而，这些“带瘤长期生存”的患者面临一个严峻问题：VTE风险显著升高。同时，肿瘤患者抗凝、溶栓后出血风险较非肿瘤人群增加6倍，且常伴有血小板减少、肿瘤侵犯血管等复杂情况。

一个典型病例：70岁女性，肺腺癌，颈部、纵隔、肺门淋巴结转移，EGFR exon21突变，口服伏美替尼3个月后突发呼吸困难6小时，双下肢无浮肿。超声示左侧腘静脉及肌间静脉血栓（右侧正常），超声心动图示重度肺动脉高压，CTPA明确肺栓塞。给予导管吸栓+溶栓后症状迅速缓解。

这个病例引出第一个核心问题：恶性肿瘤患者的孤立性周围型深静脉血栓，危险性远高于非肿瘤患者，甚至与中央型深静脉血栓无差异。

【恶性肿瘤VTE的流行病学数据】

• 尸检数据：9571例恶性肿瘤尸检中，发现肺栓塞1191例（12.4%，95%CI 11.8-13.1），其中90.2%为血栓栓塞，14.1%为肿瘤性栓塞。

• 晚期/局晚期患者VTE发生率：860例晚期或局晚期患者随访24周，194例发生VTE，累积发生率22.6%（95%CI 19.8%-25.5%）。

• 偶然发现的PE：肿瘤患者中偶然发现PE的比例为3.36%（95%CI 3.15-3.57%），其中前列腺癌高达8.59%。

• 预后影响：偶然发现PE的患者，若未抗凝，VTE复发率12% vs 6.2%，死亡率47% vs 37%。（Circ J. 2021 Feb 17. doi: 10.1253/circj.CJ-20-1160.）

临床难题：对于偶然发现的周围型（段、亚段）PE，是否抗凝？伴或不伴DVT？疗程多长？抗癌治疗如何协调？

【恶性肿瘤孤立性浅静脉血栓】--同样危险？

1. 第五代医院布局

很多人认为浅静脉血栓（SVT）“问题不大”，但在肿瘤患者中并非如此。

一项纳入110例恶性肿瘤SVT患者、1695例DVT患者、1030例普通SVT患者的研究显示：

• 绝大多数患者接受了抗凝治疗（SVT组93%，DVT组99%，普通SVT组96%），但SVT组低分子肝素剂量偏低（114±58 IU/kg vs 163±44 vs 106±50）。

• 90天内结局：VTE发生率为7.3%（SVT组）、4.0%、2.4%；大出血发生率2.7%、3.9%、0.3%；死亡率8.2%、16%、0.3%。

• 90-180天：1例恶性肿瘤SVT患者复发SVT，1例死亡。

• 多变量分析：恶性肿瘤与VTE显著相关（HR=2.04，1.15-3.62），而与初始表现为SVT还是DVT无关。

结论：恶性肿瘤孤立性浅静脉血栓的危害性与孤立性周围型深静脉血栓相似，需要积极干预

【抗凝溶栓的出血风险与介入止血优势】

肿瘤患者抗凝、溶栓后出血发生率高，但介入止血安全、高效。

病例1：上腔静脉梗阻综合征

患者术前颜面部重度肿胀，介入支架植入后即刻缓解。

但患者为肺癌，术后出现咯血。此时需要超选择性动脉栓塞：使用不同粒径的微球（白球300-500μm、500-700μm、700-900μm；明胶海绵颗粒1000-1400μm）及弹簧圈（2mm×5mm），分级分段栓塞。

⚠️ 特别注意：必须避开脊髓动脉，避免栓塞后截瘫。

病例2：消化道肿瘤DVT抗凝治疗中出血

胃的血供至少有4条吻合支，单纯弹簧圈栓塞主干无效，必须使用颗粒栓塞剂（如1000-1400μm明胶海绵颗粒）充分超选栓塞。胃、直肠可行小颗粒栓塞；结肠、小肠禁止使用小颗粒，否则导致肠坏死。

【血小板减少患者如何抗凝？】

3635例肿瘤相关血栓（CAT）患者中（80%实体瘤，18%血液肿瘤），血小板减少（Plt<100×10^9/L）在实体瘤占22%，血液肿瘤占47%；严重血小板减少（Plt<50×10^9/L）在实体瘤占7%，血液肿瘤占30%。

分层抗凝策略（除外骨髓浸润、血液系统肿瘤）：

【恶性肿瘤VTE治疗的三大困境及介入对策】

困境一：范围广泛的静脉梗阻

• 上腔静脉（SVC）：肺恶性肿瘤/纵隔淋巴结转移所致SVC综合征

• 下腔静脉（IVC）和/或髂股静脉系统：肿瘤外在压迫或直接侵犯

• 门静脉/肠系膜静脉系统：术后狭窄、胰腺癌等侵犯

病例：37岁男性，肺腺癌，上腔静脉综合征，上肢静脉血栓形成。行右颈内静脉、头臂静脉血栓抽吸术+支架植入术。

术后12小时症状明显缓解，术后4日基本正常。

困境二：出血风险高，介入治疗可获益

方案包括：导管接触性溶栓（CDT）、经皮机械性取栓（PMT）、静脉重建（球囊成型+支架）。目前无专门指南，需个体化评估：肿瘤类型、预期寿命、血栓解剖位置、是否含肿瘤成分。

困境三：多学科评估（MDT）

联合肿瘤科、血液科、放疗科、外科、介入科。考量既往VTE史、抗凝禁忌、化疗药物、是否需IVC滤器、大出血风险等。

困境四：CDT与PMT的选择

CDT+全身抗凝与单纯抗凝相比，在院死亡率无差异，但颅内出血（ICH）发生率更高。CDT前必须排除脑转移。脑转移患者适合PMT。所有癌症患者，即使无其他血危险因素，也应首选吸入/机械装置或无溶栓的PMT。

困境五：下腔静脉滤器的使用

接受PMT/CDT时，放置预防性IVC滤器可显著降低医源性PE风险。

大负荷血栓、不溶栓直接PMT、大负荷或游离IVC血栓、抗凝禁忌或复发性PE，均应考虑滤器

【临床证据】手动血栓抽吸装置治疗恶性肿瘤症状性髂股静脉血栓

研究1：35例恶性肿瘤患者，33例技术成功（抽吸、溶栓、球囊成型、支架）。平均随访27.3个月，一期通畅率68.8%，辅助一期及二期通畅率100%。

研究2：135例患者（149条肢体），急性113例（83.7%），亚急性/慢性22例（16.3%），94例辅助球囊扩张+支架。

• 技术成功率（血栓完全清除，无局部残留或静脉狭窄）89.6%

• 主观症状改善率71.5%

• 1、3、6、12、30个月一期通畅率分别为88.1%、81.6%、76.0%、74.1%、69.1%

• IFDVT复发率19.3%（0.79例/人年）

• 复发因素：肿瘤侵袭或压迫静脉（21.2%）、髂静脉压迫综合征（14.3%）

• 无操作相关并发症

结论：基于手动血栓抽吸的血管内治疗是恶性肿瘤症状性髂股静脉血栓的可行选择，疗效良好，并发症风险低。

【典型病例分享】

病例1

女，76岁，宫颈鳞癌3年，左下肢肿胀加重2日

诊断：宫颈恶性肿瘤，左下肢静脉血栓形成

治疗：腔静脉滤器置入术+左下肢静脉血栓抽吸术

病例2

男，78岁，肺鳞癌3年，左下肢肿胀1周

诊断：肺恶性肿瘤，下肢静脉血栓形成

治疗：下腔滤器置入术+左下肢静脉机械性血栓抽吸+球囊扩张术

【小结】

1. 恶性肿瘤VTE高发，出血和死亡风险均显著高于非肿瘤人群。

2. 孤立性浅静脉血栓和孤立性周围型深静脉血栓均需要重视，危险度相近。

3. 抗凝、溶栓前必须评估出血风险；CDT前务必排查脑转移。

4. 机械性取栓（PMT） 较单纯CDT有一定优势，尤其适合需快速减症的肿瘤患者。

5. 介入治疗在静脉梗阻（SVC/IVC/髂股静脉）、抗凝相关大出血、血小板减少合并血栓等复杂场景中大有可为。

6. 手动血栓抽吸装置治疗恶性肿瘤相关髂股静脉血栓，技术成功率高、并发症低，中期通畅率满意。

7. 肿瘤患者的VTE治疗绝非简单“抗凝或滤器”二选一。血管介入医生应熟练掌握血栓抽吸、支架植入、颗粒栓塞、滤器置入等多项技术，并与肿瘤科、血液科密切协作，为这一特殊群体提供个体化、安全有效的治疗方案。