【CEC继续教育】CEC 2025 | 亓明教授：EVAR术后内漏超声造影CTA对照分析

演讲题目：

《EVAR术后内漏超声造影CTA对照分析》

单位：

大连医科大学附属第一医院

【背景】EVAR术后内漏监测的困境

腹主动脉瘤是全身最常见的动脉瘤之一，破裂和栓塞是其致命致残并发症。随着腔内技术发展，EVAR已成为腹主动脉瘤治疗的主要方式，目前临床中百分之八九十的腹主动脉瘤都采用这种方式。内漏是EVAR术后最主要的并发症，发生率约20%～40%，术后需要密切随访。

欧美指南中，CTA是EVAR术后内漏检测的主要手段。但频繁的CTA检查带来两方面问题：一是增加患者的放射线暴露，造影剂的使用也有一定的肾功能损伤风险；二是卫生经济学问题，反复检查给患者和医疗系统带来较大负担。国内目前尚无统一的指南一致推荐方案。

相比之下，超声检查简便、费用低廉，可提供血流动力学参数。但普通超声的诊断能力在EVAR术后内漏检测中未能得到充分体现。超声造影（CEUS）的出现改变了这一局面——通过造影剂增强血液的背向散射，使血流清楚显示，明显提高了对内漏的诊断率，且无放射性损伤，近年逐渐得到认可与重视。

目前部分文献报道小样本观察显示超声造影与CTA敏感性相当，且在II型内漏的显示上更具优势，但尚无严格对照性研究大宗病例报道，缺乏统一公认的结论。基于此，我们设计了一项单中心真实世界研究，希望通过入组EVAR术后患者，多次对照超声造影与CTA结果，得出更科学的数据和结论，为临床管理和指南制定提供更有力的循证医学证据。

【超声造影的基本原理】

【研究内容与方法】

研究设计：入组EVAR术后患者，分别于术后1、6、12、24个月进行超声造影与腹主动脉CTA检查，进行有无内漏及分型分析。所有入组患者均无超声造影及CTA检查禁忌，连续入组。两种检查间隔24小时完成。

关键技术：CTA检查为成熟技术，超声造影检查已结合文献进行前期工作验证可行。研究旨在进行EVAR术后内漏超声造影与CTA的完全对照研究，提供该领域更有力的循证证据，并结合文献与临床实践，探索超声造影在EVAR术后内漏管理中是否可以成为首选方法。

【病例分享】

Case 1： 男性，73岁，反复腹痛17年，加重3个月。既往史包括冠心病、陈旧心梗、PCI术后，高血压3级（极高危），阑尾切除术后。该患者术后6个月CTA显示存在内漏，术后5年半随访中持续监测。后续通过从肠系膜上动脉选至肠系膜下动脉根部进行栓塞处理。

该病例中，超声造影清晰显示了内漏的位置和来源血管——无论是肠系膜下动脉、腰动脉还是髂内动脉，超声造影均可提供有价值的分析信息。CTA的重建能力固然强大，但超声造影在内漏检出方面的准确率和敏感性同样表现出色。

Case 2：短瘤颈病例，锚定区条件较为极限。该病例未进行内脏动脉重建（烟囱技术重建肾动脉），术后超声造影随访显示内漏逐渐消失，CTA结果与之吻合。

Case 3：无内漏病例。

另外一例髂支闭塞病例值得关注。患者因条件所限未做双侧髂内重建，支架直接铺出，左侧着陆点不佳，术后发生闭塞。

二次干预延伸支架后，三个月后对侧再次闭塞。CTA未发现明显的支架变形，但超声造影显示右侧髂支的血流动力学明显不如左侧，提示该部位可能存在角度挤压或支架径向支撑力不足的问题。据此进行二次干预，衬入裸支架后随访数年效果良好。

这一病例提示，超声造影在血流动力学评估方面可能具有独特优势，对于髂支闭塞的病因分析有一定应用价值。

【初步体会与数据】

截至目前，已完成300余例患者的入组和初步对照分析。初步数据如下：

安全性： EVAR术后超声造影内漏随访安全性高，未见明显不良反应。

诊断效能： 与CTA对照，超声造影的敏感性和特异性无明显差异。

内漏率： 本组数据内漏率为29.7%，与文献报道的20%～40%基本一致。绝大部分为II型内漏，Ia型和Ib型也存在。

潜在优势： 血流动力学异常对髂支闭塞的病因分析可能具有独特优势

【有待解决的问题】

目前超声造影尚未被国内外指南推荐为EVAR术后独立的一线随访手段。欧美指南仍要求术后第一次随访使用CTA，国内指南虽提及多种方式，但建议根据患者情况选择。超声造影检查受操作者经验影响可能存在偏倚，本研究所有超声造影由一位经验丰富的血管超声医师独立操作完成，CTA由两名经验丰富的医师独立判读。

此外，研究方案中预设：若仅超声造影阳性而CTA阴性，因指南中超声造影的证据级别低于CTA，将追加DSA检查。截至目前尚未发生此类情况。

【结语】

从目前的初步数据来看，超声造影在EVAR术后内漏随访中展现出良好的应用前景。其无辐射、可重复、费用较低的优势，结合与CTA相当的诊断效能，有望在未来成为内漏管理的重要补充甚至首选手段。但这一目标尚需更大样本的严格对照研究和更长时间的随访数据支持。

腹主动脉瘤作为可能危及生命的疾病，其术后内漏的规范合理管理对患者预后影响巨大。我们期待通过持续的数据积累和深入研究，为这一领域的临床决策提供更有力的循证医学证据，最终让患者受益——减少不必要的放射线暴露，降低医疗成本，实现更精准的内漏诊疗管理。