【CEC继续教育】CEC 2025 | 庄晖教授：Visceral EVAR 基于解剖分区的复杂主动脉腔内重建策略

演讲题目：

《Visceral EVAR基于解剖分区的

复杂主动脉腔内重建策略》

单位：

厦门大学附属心血管病医院

【背景】全腔内治疗的时代演进

复杂主动脉疾病的治疗模式正在发生深刻转变。从复杂腹主动脉瘤、髂动脉瘤到胸腹主动脉瘤，全主动脉替换虽仍是常规治疗手段，但杂交技术正逐渐过渡，去分支重建向分支解剖重建演进。

早期以烟囱、潜望镜等技术为代表的分支重建方式，目前已逐步让位于“主体支架+桥支架”的组合模式。随着器械的持续迭代，标准化主体设计以及标准/定制化的内脏区重建器械正越来越多地进入临床视野。

这一变化的病理基础在于：主动脉病变本质上是持续退行性变的过程。在长生命周期随访下，瘤颈（健康锚定区）的延长锚定成为必然，支架的多区域覆盖也成为必须考虑的临床选项。

【主动脉全血管重塑的腔内思路】

降主动脉（Zone4/5）近端锚定区的建立，是主动脉腔内修复的起点。A型病变多采用开放手术（孙氏手术/FET），B型病变则以TEVAR或F/B-TEVAR为主。但真正的挑战在于远端主动脉及分支动脉的重建——真腔的重塑、瘤腔/假腔的闭塞与血栓化，最终目标是实现主动脉及分支动脉的生理性/解剖性重建。

夹层病变中常见的三种真腔状态——真腔维持、真腔内膜脱套、真腔闭合、真腔闭合合并多个假腔——对腔内重建提出了截然不同的技术要求。而胸腹主动脉瘤的序贯重建，则需要将PMEGs（医师改装支架移植物）的个体化适配纳入整体考量。

真假腔混杂，真腔维持

真腔内膜脱套

真腔闭合

真腔闭合，多个假腔

【个体化适配的共性策略】TAAA/PDTAAA的腔内技术选择

“千人千面，还是千人一面？”——这是内脏区主动脉重建面临的核心命题。个体化适配是否具有共性的治疗策略？

从技术路径看，TAAA/PDTAAA的腔内治疗需同时完成三个层面的重建：主动脉主体通过F/B EVAR实现真腔重塑与瘤腔/假腔封闭；分支动脉通过自膨或球扩覆膜支架实现桥接；整体上通过主动脉覆膜支架与主动脉塑形支架的植入，恢复主动脉中轴单一管腔。

在序贯治疗中，内脏区具有独立处理的需求。其腔内重建特点有别于其他解剖区域，需要与其他节段进行衔接。这就引出一个根本性问题：OTS（标准器械）/CMD（定制器械）/PMEG（医师改装器械），是否需要基于解剖基础的腔内治疗策略？

【Visceral EVAR】以解剖分区为核心的策略框架

基于上述思考，该中心提出以内脏区节段（Zone 6-Zone 8）为中心，涉及胸、腹主动脉毗邻节段（Zone 5、Zone 9）的主动脉及相关分支动脉的腔内隔绝方案——Visceral EVAR。

【可以讨论的方向性问题】

在这一策略框架下，至少有三个方向性问题值得深入探讨：

1. 主体设计的独立性、通配性与衔接能力

2. 分支重建方式的选择、优劣与适配能力

3. 手术名称对手术规划的辨识性与指导意义

4. 治疗范畴、手术分级与医保政策的可接受性

以下逐一展开。

【主体设计】内脏区支架的核心考量

内脏区主体支架的设计，面临几个关键技术难点：

分段植入需要考虑重叠部分的长度，留够未来衔接支架的锚定区。重叠长度与轴线弯曲度成正比。同时，需修剪主体支架的锐利部分，以减少支架衔接引起的覆膜破裂。胸主支架/内脏区专用支架比腹主支架具有更大的灵活性——包括长度和衔接空间。

主体直径的选择策略。 夹层动脉瘤与真性动脉瘤的选择逻辑截然不同：夹层动脉瘤根据真/假腔总面积或真腔最大长径确定尺寸；真性动脉瘤则根据远近端锚定区域直径做oversize。正常动脉的锚定段直径做oversize，衔接支架的重叠段直径也做oversize。

由上至下还是由下至上？ 这是支架植入方向的核心争议。由上至下衔接面临支架直径越来越大的问题（可通过永久束径解决）；由下至上则面临oversize后与主动脉整体直径不匹配的问题。是否选择锥形支架更为合理？是否选择更大的oversize率更为合理（以控制III型内漏）？这些问题尚无定论，但已成为临床必须面对的技术抉择。

【分支重建方式】Fenestration与Branch的选择

全分支重建的比例正逐渐升高，复杂度也随之提高。目前常见的几种形式包括：开窗（Fenestration）、开窗-分支（mini Cuff）、分支（Branch）。

值得强调的是，F/B技术并无优劣之分。FB-EVAR中桥支架的靶动脉事件似乎受到支架型号类型的影响，而不是支架释放机制的影响。这意味着临床选择的重点应从“释放机制”转向“支架类型与病变解剖的匹配度”。

【并发症】需要重视和规避的风险

技术选择的增多必然带来并发症谱的扩大。内漏是其中最受关注的问题之一。此外还包括近期支架形态变化、中长期支架再狭窄、远期形变与金属疲劳等问题。相关并发症的规避和处理需要大量临床经验和数据的积累。

【手术规划的现实意义】从技术到政策

Visceral EVAR策略的提出，不仅具有技术层面的价值，更具有手术规划、医保支付等现实层面的意义。

专有的测量策略。 内脏区的测量不同于传统EVAR/TEVAR——不仅关注近端锚定区，还对远端整体形态有更多要求。需要3D模型、简化测量模型、软件生成模型等多种策略。大直径长鞘（12-18F，33-70cm）的选择更加多样和专有化。多种角度导管、可调弯鞘/导管等匹配技术也与其他区域有显著不同。

医保支付的现实困境。 目前临床中，复杂内脏区主动脉重建的手术名称、分级和收费仍以“TEVAR/EVAR+内脏血管重建”为核算基础，缺失了内脏区主动脉重建的整体治疗范畴。

但这类病例的病情差异极大，技术路径多，虽同属“腔内修复”，但解剖部位（Z6-Z9）、病变类型（夹层/瘤）、分支数量等技术参数差异巨大，实际工作量与风险远超传统TEVAR/EVAR的均值化支付。耗材结构复杂——主体+分支接口+桥支架+过渡段通常为“组件化组合”，单用现有单品类编码/限价很难覆盖真实配置。

与此同时，质控与结局导向越来越重要。再干预率、内漏率、分支通畅率等指标被医保和医院同时关注。如果支付不区分复杂度，临床一线在此类病例上容易“踩坑”。

以“TEVAR/EVAR+V-EVAR”是否更加合理？ 这一命名的优势在于：辨识度高，能清晰界定治疗范畴；与现有手术分级和医保政策有更好的对接基础；有助于匹配辅助耗材的专有测量策略和技术难度分级。

【结语】临床一线的切实需求

随着复杂主动脉疾病腔内治疗技术和器械的日渐进步，传统的技术分类/器械分类命名可能已无法完整体现临床需求。临床一线医生的切身需求在于：安全底线可被支付体系承认；复杂程度有迹有规；再干预、随访通配可循，以降低长期成本与医疗风险。最终，通过规范化的随访与结局数据，换取DRG/DIP的合理加权与医院绩效的正向激励。

基于解剖分区的主动脉腔内重建术式命名——Visceral EVAR——或许正是回应这一需求的现实路径。