【CEC继续教育】CEC 2025 | 李磊教授：髂动脉联合股浅动脉病变的治疗策略及并发症处理

演讲题目：

《髂动脉联合股浅动脉病变的治疗策略

及并发症处理》

单位：

大连医科大学附属二院

历经约十年的技术演进，主髂动脉闭塞病变的治疗已从传统的开放手术全面走向腔内时代。曾几何时，术者还在讨论“如何开通”、“真腔还是内膜下”、“用什么导丝”等基础问题；如今，这些已不再是核心障碍。

不同中心形成了各自的流派与习惯——有人偏爱股动脉入路的“力量型”，有人钟情肱动脉入路的“敏捷型”。但技术的演进，往往与“吃过多少亏、上过多少当”密切相关：栓塞（远端、对侧）、开通失败、急性破裂、迟发破裂……每一次严重并发症，都在重塑术者的习惯与决策。

当开通不再是问题，追求便转向“更优”——什么是最优解？最容易通过病变、最少的穿刺点、最佳的入路组合、用时最少、最安全、无需多次手术（减少CDT风险）。然而，近期遇到的一类特殊病例提醒我们：主髂病变仍有值得敬畏之处。

【“死亡缠绕”】髂动脉+股浅动脉起始闭塞

髂动脉长段闭塞合并股浅动脉起始部闭塞，可称之为主髂病变的“终极挑战”。这类病例的特殊性在于：股深动脉往往是下肢唯一的流出道，一旦处理不当，将引发穿刺部位栓塞、支架血栓形成、假性动脉瘤感染等一系列系统性并发症。以下四个病例，逐一揭示了其中的陷阱。

Case 1：穿刺点入路损伤——股深动脉栓塞

病例资料：男性，66岁，左下肢静息痛伴溃疡。吸烟史、高血压、糖尿病、脑梗死后遗症期。

治疗策略：计划经右股动脉翻山入路，行覆膜支架置入+左股浅动脉开通。

术中情况：超声引导穿刺右侧股动脉，0.018导丝配合CXI 18支持导管+猪尾导管翻山通过病变。因手术顺利，术者“顺手”将股浅动脉也一并开通。

就在手术即将结束时，患者主诉右下肢疼痛麻木、活动不灵。

问题所在：造影证实——穿刺点的股深动脉发生了远端栓塞。右下肢主要依赖股深动脉供血，一旦栓塞，症状迅速出现。

处理与教训：立即撤出右侧鞘管，缝合器缝合穿刺点，转而处理右侧股深动脉栓塞。但股深动脉远端栓塞呈弥散性，单纯吸栓开通困难，最终被迫同期开通右侧股浅动脉，才恢复了右下肢血流，避免了灾难性后果。

核心警示：术中若患者出现同侧下肢症状，不能想当然地归因于穿刺点疼痛或体位不适，应高度警惕股深动脉栓塞，及时造影确认。

Case 2：股深单一流出道——髂支架血栓形成

病例资料：男性，63岁，重度跛行。双侧髂动脉及股浅动脉起始段闭塞。

治疗策略：PMT+CDT+覆膜支架对吻（肾下对吻），Rotarex吸栓+CDT一天。

术后转归：术后6个月，左侧覆膜支架内血栓形成

问题分析：回顾影像，该患者左侧股深动脉本身非常纤细、代偿不良。髂动脉支架植入后，若流出道（股深动脉）条件不佳，血流动力学改变可导致支架内血栓形成。

核心警示：处理髂动脉病变时，必须充分评估股深动脉作为流出道的代偿能力。若股深动脉纤细，应考虑是否同期处理股浅动脉病变以改善流出道。

Case 3：Low Profile策略——裸支架的选择

病例资料：女性，76岁，双下肢麻木发凉1年余。吸烟史、PCI术后、肺大部切除术后、心力衰竭，属极高危患者。

治疗策略：左髂动脉球囊扩张+裸支架置入。

术中情况：穿刺后导丝上行遇阻力，软针造影显示髂动脉极细，腹主动脉造影下左髂动脉主干不易分辨。采用0.018导丝配合Pig导管+CXI支持导管翻山，真腔通过。于左髂动脉分叉处依次置入2枚裸支架，球囊轻度后扩。股浅动脉待二期处理。

核心策略：对于髂动脉条件极差的高危患者，应选择最小的鞘、最小的支架，以“最少干扰”解决主要问题。覆膜支架虽能隔绝破裂风险，但其profile较大，通过病变时可能增加入路损伤风险；裸支架在此类患者中更具优势。

Case 4：近穿刺点覆膜支架植入——假性动脉瘤继发感染

病例资料：男性，81岁，跛行加重、左下肢静息痛。小细胞肺癌、冠心病。

治疗策略：开通双侧髂动脉。

术后转归：术后2个月，患者穿刺点附近出现假性动脉瘤伴发热。CTA示右侧穿刺点附近造影剂外渗。

术中惨状：DSA下于髂动脉分叉处预置球囊阻断，切开后见大量炎性组织包裹血管、大量脓汁流出，血管破损严重，支架远端外露。向近心端探查，管腔感染明显。

处理：以Hem-lok夹闭股动脉远端覆膜支架，充分止血，万古霉素2g撒于切口内，留置引流，VAC覆盖切口。右侧腹直肌外侧切开探查腹膜，见髂总动脉起始端向远心端均呈明显炎性改变、质脆，无法完成结扎阻断，覆膜支架与组织黏连无法取出。

核心警示：覆膜支架若放置位置过于靠近穿刺点，一旦有细菌经穿刺点入血，感染风险极高。感染后血管壁炎性改变、质脆，处理极为困难——既无法安全阻断，也无法取出支架。因此，覆膜支架的植入位置应尽可能远离穿刺点。

【小结】

综合以上病例，对于髂动脉合并股浅动脉闭塞这一高危类型，以下几点值得重视：

识别高危类型：髂动脉合并股浅动脉闭塞可能是髂动脉闭塞中风险最高的一种类型，需格外谨慎。

避免穿刺点及入路损伤：超声引导精准穿刺、微穿刺技术、合理选择入路组合，是减少穿刺点并发症的关键。

充分评估流出道：术前应仔细评估股深动脉的代偿情况。若股深动脉条件不佳，应考虑同期处理股浅动脉，以预防支架血栓形成。

合理选择入路：根据病变特点，适当选择闭塞股浅动脉顺行入路或上肢入路，而非拘泥于单一入路。

警惕覆膜支架感染：近穿刺点植入覆膜支架存在假性动脉瘤继发感染的风险。一旦感染，处理极为棘手。覆膜支架应尽量远离穿刺点植入。