随着下肢动脉腔内治疗日益追求"leave nothing behind"等无支架技术的开展，真腔通过已经成为我们开通下肢动脉CTO病变的首要追求。对于任何病变，我们都希望能够争取真腔通过，因为一旦实现真腔通过，后续治疗就会有更多的选择空间。

在术前，我们可以通过CTA影像进行初步判断，了解病变的性质。根据CT值，可以评估是否存在较多的血栓成分、是否为复合病变，以及钙化的严重程度。在此基础上，关键在于术中开通时，要善于运用手头可用的各种开通工具。如果手边有比较丰富的导丝选择，那么真腔开通的成功率就会相对更高一些。以往处理下肢动脉时，经典的老三样导丝——.035泥鳅导丝、V18、PT2——在面对很多病变时，难以做到精准开通。如今随着CTO专用导丝的增多，我们手头会有各种不同克数、不同性能的导丝可供选择。因此，从CTO病变开通的角度，我们常规会采取从软到硬、从低克数到高克数的导丝选择策略，逐步增加导丝头端的克数，以应对不同类型的病变。

当然，能否实现真腔开通，最终仍由病变性质决定。病变的差异既体现在钙化程度、斑块的软硬程度不同，也涉及纤维帽形态的多样性。因此，很多情况下，即便使用了适当的CTO导丝，也会面临一个问题——CTO导丝的克数越高，相对来讲它的操控性反而会下降，容易偏离行进方向，甚至穿出血管外。在这种情况下，我们就会适时放弃硬性追求真腔开通。病变本身决定了真腔开通可能面临极大的困难，尤其是对于钙化严重的病变。因此，内膜下开通实际上也是我们临床上常用的一种开通策略。

在以往POBA联合支架置入的时代，已有数据表明，内膜下开通后如果配合支架治疗，尤其是载药支架这类器具，对通畅率并没有显著的负面影响。但如果内膜下开通后选择无支架技术，减容会受限，POBA对管腔的获得也会受到影响。这种情况下，DCB在内膜下的使用可能会遇到更多的弹性回缩和早期闭塞等问题。所以说，内膜下开通往往也是不得已而为之。既然选择了内膜下开通，就必然面临返回真腔的问题。而返回真腔的难易程度，主要取决于血管病变的形态。一般而言，如果闭塞段远端的返回段血管比较健康，且纤维帽呈顺行凹形，返回就相对容易；相反，如果返回段血管本身存在病变或狭窄，返回就会遇到困难。

在返回时，到达预定返回点后，可以先推注少量造影剂，观察内膜下腔是盲端，还是与远端真腔存在沟通。如果有沟通，可以选择一些低克数的.014导丝，慢慢寻找真假腔之间的沟通间隙，找到后即可顺利返回真腔。

但如果是一个盲端，说明假腔与真腔之间没有沟通，此时通过细导丝寻找是无法返回真腔的。这时可以借助导管导丝技术——有些同道喜欢使用带有一定指向性的导管，配合相应高克数的导丝，进行破膜穿刺式开通。在手感足够的情况下，可以在预定返回位置增加导丝使用的力度，类似于跑步时的助跑，通过增加力度来提高导丝的穿透率，这样也有助于返回真腔。

当然，如果上述手段都无法很好地实现返回真腔，需要注意：加力冲刺的动作一定要控制在有限范围之内，切记不要把内膜下腔向远端健康的管腔过度延伸，避免内膜下腔延伸过多，甚至将膝上病变扩展为膝下病变，这对通畅率的影响非常大。因此，无论采用冲刺操作还是精细超选，都一定要在有限范围内进行，切记不可过度延长内膜下腔的行进路段。必要时应果断选择逆行穿刺、逆行开通，以规避返回困难的问题。

首先需要明确，膝下病变的治疗更多是针对CLTI患者，而非间歇性跛行患者。从这个角度来讲，膝下动脉的开通具有更强的迫切性——它直接关系到患者的保肢、症状缓解和创面愈合，治疗需求更加急迫。因此，尽管膝下血管存在管径细、开通困难、疗效相对有限等限制，但这并不意味着我们应该采取保守策略，反而更应该积极地去做膝下动脉的开通和重建。

在具体策略选择上，早年我总结过六个原则：

第一，辨证施治原则。 膝下要不要做、做到什么程度，与患者的症状密切相关。间歇性跛行、静息痛、溃疡坏疽，不同症状对应的目标血管选择和治疗范围都有显著区别，需要根据症状来制定策略。相对而言，CLTI患者多表现为静息痛、溃疡、坏疽，因此膝下血管重建的紧迫性更高。

第二，多多益善原则。 膝下动脉共有三支主干血管（胫前、胫后、腓动脉），三支血管开通的数量与创面愈合的快慢直接相关——开通的血管越多，创面愈合率越高、愈合时间越短。因此术中应尽可能多地开通膝下血管。

第三，先易后难原则。 膝下动脉可能存在狭窄或闭塞，而长段闭塞的开通确实存在难度。因此我们对于这种情况下，一般先选择治疗相对简单的那一支，即狭窄或闭塞较短的那支血管，而不是首先去挑战长段闭塞的复杂病变。这样可以保证基本的治疗效果，避免在长段病变上耗费大量精力却未能成功，甚至造成血管损伤、术者疲劳、患者无法耐受，最终连基本治疗目的都未能达到。

第四，直接血流原则。 当三支血管均存在病变时，应首选开通胫前或胫后的直接血流。

第五，Angiosome原则。 即根据病灶所在的部位，选择支配该区域的血管进行开通。

第六，无奈原则。 当某些病变确实存在极大开通难度时，有时只能退而求其次——能开通哪一根就开通哪一根。

综上所述，膝下动脉的治疗不能因为开通困难或通畅率差而采取更加保守的策略。

在具体开通过程中，还需要注意：虽然开通更多膝下血管能起到锦上添花的作用，但术中要尽量避免对重要侧支的破坏。因为很多情况下，膝下经常会使用内膜下开通手段，尤其是对于腓动脉的开通，腓动脉远端往往会发出纤细的穿支和交通支，与胫前、胫后动脉在踝部形成丰富的血管吻合网。这些血管结构通常非常脆弱，若操作不当，极易破坏重要的侧支循环通路，破坏到腓动脉跟胫前胫后的跟足背这样一些前后的交通动脉，最终可能导致治疗得不偿失。

总结来说，膝下动脉治疗的迫切性更强，我们应该积极治疗、努力开通，尽可能重建更多血管。但在开通过程中，也要尽可能保留原有的侧支循环，避免因副损伤而加重病情。谢谢。