【CEC继续教育】CEC 2025 | 彭林涛教授：永存坐骨动脉闭塞的治疗

演讲题目：

《永存坐骨动脉闭塞的治疗》

单位：

邢台市人民医院

【病例介绍】

患者为老年女性，第一次住院（2020年）主诉为左下肢疼痛、发凉3年余，活动后加重，伴有间歇性跛行，行走距离约100米。既往史：高血压病史20年，糖尿病病史15年，高脂血症病史10余年，均口服药物治疗。

查体：左下肢小腿皮温稍凉，无明显发绀，无触痛，左侧腘动脉、胫后动脉及足背动脉未触及。

辅助检查：超声提示双下肢动脉内中膜不均匀增厚伴斑块，左下肢腘动脉狭窄（70-99%）。双下肢动脉CTA显示：左侧髂内动脉经股骨后方方向下行走延续为腘动脉，左侧股浅动脉管腔纤细；左侧腘动脉管腔多发钙化斑块，管腔重度狭窄。

诊断：左下肢动脉硬化闭塞症、左下肢缺血、高血压病、糖尿病、高脂血症等。入院后给予低分子肝素抗凝、罂粟碱扩血管、阿司匹林抗血小板、他汀降血脂等综合治疗，患者症状改善，但因拒绝手术，好转出院。出院后口服阿司匹林、西洛他唑、贝前列素钠片及阿托伐他汀钙胶囊等药物。

第二次住院时，患者因血糖升高入住内分泌科，诉左下肢发凉、间歇性跛行症状明显，请血管外科会诊并完善相关检查。超声提示坐骨动脉闭塞，决定行手术治疗。

【手术过程】

术中造影显示坐骨动脉与腘动脉的交汇处已完全闭塞，呈全程闭塞改变。尝试经翻山入路，以.035及.018导丝配合单弯导管尝试通过坐骨动脉远端闭塞病变，但导丝无法进入腘动脉，单弯导管跟进困难。决定选用4*150mm球囊进行扩张。

遂决定采用逆穿技术——逆穿腘动脉后，导丝顺行返回真腔，完成会合。逆行穿刺点予以外部压迫同时以3/3.5×200mm球囊扩张止血，压迫时间6分钟。

随后以5×120mm球囊扩张，最后以5×220mm药物球囊进行贴附处理。术后造影显示坐骨动脉通畅，血流自髂内动脉经坐骨动脉顺利延续至腘动脉及远端分支。

术后给予拜阿司匹林、利伐沙班、贝前列素钠片及阿托伐他汀联合抗血小板、抗凝及降脂治疗。

【永存坐骨动脉的胚胎起源与解剖】

在胚胎发育早期，坐骨动脉是下肢的主要供血动脉。但随着股动脉系统的发育，坐骨动脉应在妊娠第6周后逐渐退化。永存坐骨动脉的形成是由于该动脉未能正常退化，持续作为下肢主要供血路径。

PSA起源于髂内动脉，沿坐骨神经路径下行，经梨状肌下方进入大腿后侧，最终延续为腘动脉。其走行路径表浅，尤其在臀大肌下缘和坐骨结节区域，易受外部压迫或创伤。

【流行病学】

该病非常罕见，无性别差异，发病率为0.025%～0.04%。其中约50%为右侧单发，20%为左侧单发，30%累及双侧。各年龄段均有报道，目前全世界病例报告百余例，通常在60岁左右老年人中发现。在一项纳入3120例双下肢动脉CTA检查的研究中，PSA检出率仅为0.22%。

【分型】

Bower分型：

Bower等根据下肢主要血供来源将永存坐骨动脉分为完全型和不完全型：

1. 完全型：坐骨动脉从上而下延伸至腘动脉并为下肢供血；股浅动脉发育不良（更普遍，63%-79%）。

2. 不完全型：坐骨动脉延伸至髂内动脉或腘动脉水平中断，而主要是股浅动脉为下肢供血（此类型较少见）。

目前临床应用最广泛的是Pillet-Gauffre分型：

1型：完整的坐骨动脉 + 完整的股动脉

2型：完整的坐骨动脉 + 不完整的股动脉

2a型：股浅动脉存在但未达腘动脉水平

2b型：股浅动脉缺如

3型：不完整的坐骨动脉（仅存近心端）+ 完整的股动脉

4型：不完整的坐骨动脉（仅存远心端）+ 完整的股动脉

5型：发自骶正中动脉的坐骨动脉

5a型：股浅动脉存在但未达腘动脉

5b型：股浅动脉缺如

本病例中，CTA显示髂内动脉增粗，发出粗大坐骨动脉走行至臀大肌前内侧并延续为腘动脉，股浅动脉纤细且不与腘动脉延续——符合Pillet-Gauffre 2A型表现。

【临床表现】

永存坐骨动脉常无症状。症状多以下肢乏力、间歇性跛行为主，若发生硬化闭塞，可表现为下肢疼痛、麻木和坏疽。臀部疼痛等症状常与坐骨神经压迫相关。

动脉瘤形成的发生率约25%，最常发生在臀大肌下方、股骨大转子压迫血管处。

完全型（Ⅰ型）

动脉瘤形成：高达61%的病例出现PSA动脉瘤，因解剖位置表浅（臀肌下缘）易受机械压迫和动脉硬化影响 动脉瘤破裂风险为12-18%，表现为臀部搏动性肿块或急性失血性休克。

缺血性症状：由于SFA发育不全，80%患者出现间歇性跛行，踝肱指数（ABI）多低于0.5。急性血栓形成时可导致下肢急性缺血 。

神经压迫：增粗的PSA可压迫坐骨神经，导致下肢放射性疼痛和感觉异常。

不完全型（Ⅱ型）

慢性缺血为主：SFA发育正常但血流动力学紊乱，患者多表现为慢性下肢疼痛（72%）和伤口愈合延迟 。CTA显示股浅动脉中段狭窄率高达68% 。

栓塞风险：PSA与股动脉交汇处易形成湍流，导致远端栓塞事件（发生率约25%）

【治疗策略】

无症状的永存坐骨动脉患者无需手术和腔内治疗，但需要定期随访。有症状的患者，根据临床症状、解剖分型、血管闭塞部位及动脉瘤特征，可选择外科手术或血管腔内治疗。

对于坐骨动脉瘤，可通过结扎、切除、栓塞或覆膜支架植入进行治疗；动脉瘤切除后可用自体静脉或人工血管重建；下肢缺血可通过股腘动脉旁路术或髂腘动脉旁路术进行血运重建。

值得注意的是，因坐骨神经损伤风险较高，开放手术切除正逐渐被放弃。近年来，腔内治疗因其微创、恢复快的优势，已成为首选方案。2024年发表的一项系统综述显示，覆膜支架腔内治疗PSA并发症具有良好的技术和临床成功率，不良事件风险低，可作为首选治疗。

【小结】

下肢动脉CTA较超声更容易发现病变，当发现股浅动脉发育纤细时，务必注意同侧髂内动脉是否存在发育异常。

永存坐骨动脉闭塞是一种复杂的血管异常，其解剖特点决定了闭塞的发生机制和临床表现。早期诊断和及时治疗对预防严重并发症（如肢体缺血和截肢）至关重要。

手术治疗首选腔内治疗。本例患者通过逆穿+球囊扩张+药物球囊贴附的腔内治疗策略，取得了满意的即刻效果。但需注意，PSA患者多合并动脉硬化，术后抗血小板、抗凝药物的规范使用和长期随访同样重要。