【血管焦点访谈】梁卫教授专访 | 从病变到创面：膝下动脉DCB治疗的深层逻辑与经验

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好的，膝下动脉的治疗一直是我们临床工作者——包括血管外科医生、介入科医生以及其他涉及下肢动脉治疗的医生——经常会碰到的一个难题。具体来说，第一是膝下血管开通困难。但今天的重点在于开通以后如何维持管腔的问题。由于膝下动脉本身比较细，走行扭曲，且部分病变较长，我们在开通后自然希望它能够维持较长的时间，因为膝下动脉的供血直接决定了足部溃疡和创面的愈合。

过去，临床上尝试了涂药球囊在膝下的一系列应用，包括多项RCT研究，涵盖国内外的数据。其中一部分研究分析的是紫杉醇涂药器械（涂药球囊）在下肢膝下段与普通球囊的对比，结果显示效果并不十分理想。我认为这里面有几个方面的原因。

第一个原因在于膝下血管本身的复杂性。 膝下动脉的钙化病变往往非常严重，尤其很多患者合并糖尿病或尿毒症，这类疾病背景决定了血管病变的特殊结构，使得球囊扩张后弹性回缩非常显著。而涂药球囊并不能预防即刻的、或者说术后三四天内的弹性回缩问题。这是一个重要原因——涂药球囊还没来得及发挥作用，管腔已经回缩了。

针对这一问题，我认为膝下涂药球囊要想发挥良好的作用，关键在于血管准备。在过去，血管准备存在一个误区，即球囊直径的选择往往仅依据造影结果，因此选择可能偏小。我们通过一系列研究发现，造影所测量的血管直径与IVUS腔内超声测量结果存在差异，大约相差0.5毫米。由于球囊扩张不够激进、扩张直径不足，后续即使使用涂药球囊，药物也吸收到了血管内膜，但在药物尚未发挥作用之前，管腔往往已经因弹性回缩而闭塞。因此，某些RCT研究中膝下涂药球囊与普通球囊相比未显示优势，原因就在于血管准备不够充分。

第二个原因涉及研究终点的选择。我看了很多临床研究，对于管腔通畅率而言，就像我们在股腘动脉应用涂药球囊一样，管腔通畅率是有所改善的。但在膝下动脉腔内治疗中，我们面对的多是因膝下动脉闭塞性病变而接受治疗的患者，这类患者常伴有溃疡或创面。我们进行腔内治疗的目的，本质上是让溃疡愈合、创面得到修复。而创面愈合又牵涉到很多慢病管理因素，包括糖尿病控制、我们进行腔内治疗的目的，本质上是让溃疡愈合、创面得到修复。而创面愈合又牵涉到很多慢病管理因素，包括糖尿病控制、一些创面的抗菌素使用和感染控制、创面局部处理等一系列问题。如果这些方面处理不好，即使血管扩张良好、管腔通畅良好、涂药球囊发挥作用良好，创面依然难以愈合。因此，在RCT研究常用的截肢率、保肢率等指标上，紫杉醇涂药球囊应用后结果并不理想。这也是既往研究结果不理想的一个原因。

第三个原因在于药物成分的选择。既往多项RCT研究采用的涂药球囊均为紫杉醇涂层。紫杉醇本身是一种毒性较强的药物，而且在涂药球囊的操作过程中，在血管里面输送的过程中，药物成分会随血液冲刷而脱落，也就是我们常说的“掉粉”现象，这在临床上其实很常见。问题在于，如果药物毒性较大，这些药粉随血流到达远端，而膝下动脉最远端正是组织创面的部位，这些药粉本身具有抑制细胞、杀伤细胞的作用，毒性过强反而会对创面愈合产生不利影响。

因此，我们已经开始思考如何改善既往不良的RCT结果——就是在药物成分上、药物选择上，这个涂药球囊可以做出调整和改变。如果将涂药球囊的药物改为雷帕霉素及其衍生物，应用于膝下动脉，特别是针对存在严重创面、需要促进愈合的患者，我相信雷帕类药物的效果可能会更好——对远端组织愈合的影响更小，同时又能保证血管通畅。

总之，既往膝下涂药球囊与普通球囊对比的RCT研究结果不理想，原因正如我上面分析的几个方面。但我相信，通过改善这些导致不良结果的可能因素，改进涂药球囊的设计，同时选择更有针对性的患者群体，未来一定能够取得更好的结果。

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好的，各位同道，这是个很好的问题。膝下动脉共有三支，如果我们全部开通的话，是不是每一支都需要使用涂药球囊呢？我觉得这需要具体分析。

回顾一下膝下涂药球囊的研究，最早莱比锡有一项研究很有意思，它比较了涂药球囊在不同小腿部位的应用效果。结果惊奇地发现，在膝下的中上三分之一段——包括腘动脉、胫腓干动脉，以及胫前动脉、腓动脉或胫后动脉的近端——应用紫杉醇DCB后，效果是比较好的。相反，如果往下走到踝下血管，即使使用了涂药球囊，临床结果也不理想，再狭窄率依然很高。

从这个角度来思考，我认为血管直径是影响涂药球囊效果的一个重要因素。在股腘动脉DCB的临床研究中也发现了一个有趣的现象：血管直径与DCB的应用效果密切相关。当血管直径小于4毫米时，DCB在股腘动脉的应用效果就会打折扣，效果不理想。同样，膝下血管本身已经非常细了，如果开通后目标血管直径小于2毫米，即使使用DCB，效果也与普通球囊扩张差别不大。涂药球囊发挥作用的空间有限，对于小直径血管，其效果确实会受到影响。

因此，在膝下血管的应用中，并非所有情况都需要使用DCB，而是要选择合适的直径。在我的临床实践中，一般以2.5毫米为界——小于2.5毫米的血管不再使用DCB，只有直径大于2.5毫米的血管，才会考虑DCB治疗。

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好的，各位同道，这个问题我觉得也是我们临床中非常具有挑战性的一个问题，本质上就是血管开通的“度”的把握。我们知道，膝下动脉腔内治疗要解决的核心临床问题是足部溃疡创面的愈合，以及部分患者严重缺血引起的疼痛。因此，在进行膝下动脉治疗时，一定要关注远端——也就是流出道动脉延伸到哪里、对供血的贡献有多大。如果某一病变血管对远端组织供血有重大贡献，那么去治疗它才有意义；反之，如果它本身不到远端去供血，治疗的价值也不大。所以，选择合适的靶血管至关重要。

关于踝下血管的治疗，基于我的临床经验，可以从以下几个方面来把握：

第一，优先选择易行模式。如果能够用最快、最简便的方式开通到踝下，那这一定是我们的首选。

第二，根据踝下侧支和远端灌注情况决定开通范围。如果踝上血管开通后，造影显示踝下侧支循环良好，足趾的血供充盈也满意，那么就不必拘泥于将踝下所有血管或足底弓完全开通，有时开通半弓也足以保证病变区域的充足供血，同样具有很好的临床意义。

第三，要平衡操作带来的损伤与获益。我们必须时刻牢记，操作本身对血管也会产生影响。血管越细，开通全闭塞病变时，我们很可能会采用内膜下通过的方式，而一旦内膜下通过，足弓向足趾供血的分支和侧支血管都可能受到影响。临床上有时会出现得不偿失的情况——把踝下所有血管都开通了，结果反而形成一个孤零零的“U形环”，而真正供应足趾的血管却受损或供血减少。因此，一定要在操作难度、技术风险和原有供血状态之间做好权衡。

总的来说，并非踝下血管开通得越多越好。只要开通的血管能够直接或通过丰富的侧支到达病变部位，一期治疗就可以到此为止，后续配合创面的药物治疗并继续观察。如果在随访过程中患者症状仍有加重，再考虑进一步开通其他血管。

总而言之，我们开通血管的最终目的是保证足部有充足的供血，关键在于平衡好开通操作带来的血管损伤与开通后给患者带来的临床获益之间的关系。