【CEC继续教育】CEC 2025 | 林长泼教授：支架内闭塞的减容策略选择

演讲题目：

《支架内闭塞的减容策略选择》

单位：

复旦大学附属中山医院

【支架内再狭窄的治疗困境】stent-in-stent并非万能

球囊扩张+支架植入（PTA+STENT）目前仍是下肢动脉疾病最基本且最确切的腔内治疗手段。然而，支架植入后的远期再狭窄（in-stent restenosis, ISR）发生率并不低，是临床不可回避的问题。根据TASC分型，ISR可分为三类，其中完全闭塞的TASC Ⅲ型ISR处理最为棘手。

面对支架内闭塞，许多术者选择补救性支架植入，即“stent-in-stent”策略。这一方法操作简单、即刻效果好——长段ISR经球囊扩张后植入药物洗脱支架（DES），可获满意的管腔获得和血流恢复。但问题在于，支架内再套支架后，无论使用覆膜支架还是金属裸支架，原有增生内容物并未清除，新支架本身又占据一定容积，有效管腔的净损失可能影响远期通畅性。因此，在当前“leave nothing behind”的理念下，越来越多的术者倾向于在ISR病变中优先选择减容操作，而非简单叠加支架。

【第一步】用小球囊预扩张“探路”

要进行合理的减容，首先需要明确支架内闭塞的病变性质——究竟是内膜增生为主、血栓为主，还是混合性病变。判断方法并不复杂：使用小直径球囊进行预扩张后造影观察。

急性血栓性病变的特点：小球囊预扩张后无明显切迹，造影时支架本身基本不显影，提示管腔内以新鲜血栓为主。

增生性病变的特点：扩张后可见散在的切迹，造影显示支架内显影良好，提示以增生内膜为主。

明确了病变性质，才能有的放矢地选择减容工具。

【血栓性病变】8F Rotarex是首选

对于急性血栓性病变，Rotarex机械血栓切除系统是毋庸置疑的优选方案。Rotarex系统可有效清除支架内血栓。临床实践中，一例急性ISR患者经Rotarex吸栓后获得了很好的治疗效果。

但需要注意的是：急性ISR的发生往往有“因”可循。例如，有的患者首次手术时支架远端因球囊扩张出现高级别夹层而未予处理，最终导致血流中断和急性血栓形成。因此，血栓清除后必须进一步寻找并解决导致ISR的根本病因，才能避免再次闭塞。

在器械选择上，推荐使用8F Rotarex而非6F。原因在于，8F口径更大、抽吸效率更高，不易发生堵管；且支架本身提供了外围保护，安全性有保障。

临床证据支持：法国一项多中心研究纳入128例ISR或支架内闭塞患者，使用Rotarex系统减容后联合PTA或DCB治疗，12个月一期通畅率达92.3%。国内研究同样显示，Rotarex联合DCB治疗ISR的1年免于再干预率达84.7%，一期和二期通畅率分别为82.5%和92.5%。另一项国内研究对比了Rotarex联合DCB与单纯DCB治疗ISR的效果，Rotarex组6个月和12个月的一期通畅率分别为94.4%和77.8%，显著优于单纯DCB组。

【增生性病变】新鲜内膜可尝试Rotarex

对于以增生为主的病变，如果内膜相对新鲜、质地不算坚韧，Rotarex也可尝试使用——因为从说明书来看，Rotarex对新鲜内膜有一定减容效果。临床实践中，采用Rotarex减容后确可获得一定的管腔获得，但往往仍有较明显的残余狭窄，需联合DCB扩张才能获得较好的即刻效果。

【混合性病变】看血栓负荷量“排兵布阵”

ISR往往并非单一成分，更多时候是血栓与增生的混合性病变。处理策略需根据血栓负荷量来决定：

血栓为主或陈旧血栓：推荐使用8F Rotarex进行血栓减容。吸栓后管腔获得往往满意，但在支架近远端可能仍可见明显的内膜增生。

此时若希望进一步获得管腔，可考虑补救性定向斑块旋切（Hawk）。

但Hawk在支架内使用需格外谨慎。虽然有研究显示Hawk与ELA相比，手术成功率（100% vs 92.5%）和补救性支架植入率（24.4% vs 50%）有一定优势，1年TLR率分别为31.7% vs 48.7%——但Hawk在支架内操作存在一个令人担忧的风险：刀头可能卡在支架壁上导致无法撤出。曾有病例报道Hawk刀头卡在支架末端，最终只能暴力拉出，导致支架部分撕裂、血管损伤，不得不植入补救性支架。

增生为主（含新鲜血栓）：推荐Jetstream，Rotarex或大腔导管可作为备选。

【激光减容（ELA）】有证据，但有局限

准分子激光消蚀术（ELA）是唯一具有支架内再狭窄适应证的激光减容设备。EXCITE ISR试验是首个证实ELA+PTA优于单纯PTA治疗股腘动脉ISR的大型前瞻性随机对照研究。研究显示，激光联合治疗组手术成功率达93.5%，6个月免于TLR率为73.5%，30天主要不良事件发生率为5.8%，均显著优于单纯PTA组。

对于单纯增生性病变，激光减容可获得比较满意的治疗效果，管腔获得和造影结果均较理想。

但激光也有其局限性：如果病变混合有部分血栓或相对较硬的斑块，激光效果有时差强人意。更值得警惕的是，若斑块内容物雾化不充分，容易导致脱落栓塞远端流出道——曾有患者因此最终不得不接受截肢保命。因此，激光的使用需严格把握适应证。

【Jetstream的优势与循证地位】

Jetstream血管斑块旋切系统是一个很好的选择。其旋磨刀头在支架内卡住支架的概率较低，打开刀头后的管腔获得比较确切。临床使用Jetstream旋磨后常可获得满意的管腔获得。

Jetstream的临床证据：JETSTREAM-ISR可行性研究显示，Jetstream旋切治疗股腘动脉ISR具有较高的手术成功率和较低的靶病变血运重建（TLR）率，且未发生器械与支架的相互作用。JET-ISR研究（60例患者）进一步证实，即使未联合使用DCB，Jetstream旋切治疗FP-ISR仍具有较高的免于TLR率。

对于混合有少量血栓的病变，Jetstream同样可考虑使用——旋磨后管腔获得满意，但需注意Jetstream对陈旧血栓的抽吸效果有限，血栓可能脱落至远端，此时可采用大腔导管回收。

【总结】ISR减容策略的临床路径

综合以上内容，支架内闭塞的减容策略选择可归纳为以下路径：

第一步：使用小直径球囊预扩张，通过造影判断病变性质。

第二步：根据病变性质选择减容工具——

血栓性病变 → 8F Rotarex（首选）

增生性病变 → Jetstream（优选），激光（备选）

混合性病变：血栓为主/陈旧血栓 → 8F Rotarex + 补救性Hawk（备选）；增生为主/新鲜血栓 → Jetstream（备选Rotarex或大腔导管）