【CEC继续教育】CEC 2025 | 李凤贺教授：从现有急性下肢深静脉治疗方式看建立快速康复治疗体系的可能性

演讲题目：

《从现有急性下肢深静脉治疗方式看建立快速康复治疗体系的可能性》

单位：

重庆医科大学附属第一医院

【急性下肢DVT的三大危害，决定了治疗目标】

下肢深静脉血栓在急性期若未得到有效治疗，主要面临三类风险：

• 肺栓塞（PE）——血栓脱落可导致致命性PE；

• 股青肿——虽因抗凝普及而少见，但一旦发生，截肢风险极高；

• 血栓形成后综合征（PTS）——这是最常见且最难缠的并发症，严重影响患者长期生活质量。

因此，当前治疗的核心目标已明确为：预防PE、杜绝股青肿、最大限度降低PTS发生率。

【我们的VTE数据】DVT占比近三成，临床需求巨大

我们统计了半年内的全院会诊数据：

总会诊量：1122例；

下肢DVT相关会诊：328例，占比 29.2%。

这表明，急性下肢DVT在血管外科日常工作中占据不可忽视的比重。基于这些病例，我们积累了详实的原始资料，并围绕以下方向发表了系列研究：

无症状肺栓塞的危险因素；

导管接触性溶栓（CDT）后症状性PE的风险因子；

药物机械CDT联合支架治疗髂静脉压迫合并急性DVT的中期结果；

不同髂股静脉阻塞性病变的最佳干预时机；

DVT合并髂压后支架植入术后再狭窄的三年结局及危险因素。

【急性下肢DVT整体治疗】“六步法”框架

基于我们的临床实践，无论采用何种具体技术，整体治疗都应遵循以下六个步骤：

• 明确诊断与术前评估（尤其警惕髂静脉压迫）；

• 下腔静脉滤器置入（选择性）；

• 膝下入路穿刺（保护腘静脉）；

• 充分血栓清除（药物机械吸栓 + 大腔导管负压吸栓）；

• 球囊腔内成形 + 支架植入（恢复直线血流）；

• 术后溶栓 + 瓣膜功能维护。

【病例详解】78岁女性，左下肢全肢肿胀

病史：78岁女性，一般情况可，5天前无明显诱因左下肢重度肿胀，累及大腿、小腿及足部。体格检查示左下肢全肢张力增高，皮温对称，足背动脉搏动可及。CUS提示左侧髂、股总、股浅及腘静脉血栓形成。D-二聚体 23.19 mg/L，Hb 108 g/L。

术前CTV：明确显示存在左侧髂静脉压迫，为后续支架植入提供指引。

第一次手术操作要点

滤器：置入可回收滤器，首选经股静脉回收路径。

入路：常规首选膝下入路（腓静脉或胫前静脉）。理由：腘静脉内残留血栓是PTS发生的主要危险因素，膝下入路能更彻底地清除腘静脉附近血栓。采用超声引导、翻山导丝定位、远端浅静脉造影及骨性标志辅助下21G穿刺。

血栓清除：透视下盲穿腓静脉后，使用6F AngioJet行药物喷淋 + 吸栓，辅以大腔导管负压吸栓，一期尽可能充分减容。注意：无论何种吸栓装置，瓣膜附近常残留部分血栓，大腔导管吸栓可弥补此不足。

球囊扩张：充分预扩，关注髂静脉压迫点，为支架植入做好管腔准备。

支架植入：双侧路图定位释放Smart Control 14mm×80mm支架，目的为恢复髂股静脉直线血流。造影方式包括经股静脉导管造影、经入路静脉造影及对侧股静脉造影，评估流入道、流出道及支架头端形态。

术后溶栓：“行走的溶栓”

留置左腓静脉CVC（7F或6F，柔软不跨关节），予尿激酶 0.3 mIU/24h 持续溶栓，总时间 48小时。口服利伐沙班 15mg bid，联合迈之灵及氢氯噻嗪消肿利尿。

“行走的溶栓”优势：

舒适性高：患者无需卧床，可早期活动、下床；

药物增效：小腿肌肉泵收缩促进静脉回流，增强溶栓及消肿效果；

降低导管并发症：避免导管打折、断裂及导管相关血栓/感染（因不跨关节，活动时导管受力小）。

第二次手术（48小时后）

行髂股静脉造影，评估瓣膜形态及有无反流，同时取出下腔静脉滤器。造影显示瓣膜结构完好，无显著反流，证明瓣膜功能得到有效保护。

【治疗标准流程与核心目标】

我们的标准化流程可归纳为：

• 彻底清除血栓；

• 解除静脉梗阻；

• 恢复血流通畅；

• 保护静脉瓣膜；

• 维护静脉功能。

整个治疗周期控制在 36–48小时，术后静脉通畅，瓣膜完好，患者症状显著缓解。

【从ERAS理念到血管外科的探索】

ERAS（加速康复外科）以循证医学为基础，通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，优化围术期路径，减少应激反应，降低并发症，缩短住院时间。其核心是“以患者为中心”，贯穿住院前、术前、术中、术后及出院后全程。

回顾历史，中国ERAS理念的雏形可追溯至1966年裘法祖教授对胃肠外科的早期探索。此后，多个外科专业相继发布了各自的ERAS指南（2018–2021年）。然而，血管外科至今尚未充分关注快速康复在该领域中的应用，尤其是急性下肢DVT这类微创腔内治疗为主的疾病，理论上更易于建立ERAS体系。

我们提出：建立中国深静脉血栓ERAS的可能性

基于我们的实践，急性下肢DVT的治疗已具备以下ERAS要素：

微创操作（穿刺入路，无大切口）；

短时程（36–48小时完成主要治疗）；

早期活动（行走溶栓，无需制动）；

快速出院潜力（治疗后症状缓解，可转入口服抗凝+康复）。

核心中的核心，是瓣膜功能的保护——只有瓣膜完好，才能从根本上降低PTS，实现长期“康复”，而非短期“消肿”。2024年，我们已开始着手制定相关的专家共识或指南，以进一步规范这一体系。

【结语】

从现有治疗方式出发，急性下肢DVT的快速康复体系并非遥不可及。我们通过“六步法”规范化操作、“行走溶栓”优化术后管理、以及瓣膜保护的终极目标，已初步实现了短周期、高效率、低并发症的治疗模式。下一步，我们将联合国内同道，共同探索并建立符合中国临床实际的深静脉血栓ERAS体系，让更多患者受益于48小时内的精准康复。