【CEC继续教育】CEC 2025 | 张喜成教授：颈动脉狭窄干预后再狭窄的治疗选择

演讲题目：

《颈动脉狭窄干预后再狭窄的治疗选择》

单位：

苏州大学附属第四医院

【再狭窄的发生率】CEA与CAS的差异

颈动脉重度狭窄的治疗主要有两种方式——CEA与CAS。然而无论选择哪种术式，术后都存在再狭窄的风险。

一项纳入11项RCT（n=4249）的荟萃分析显示，CEA术后＞70%再狭窄（或闭塞）的发生率为5.8%（中位随访47个月）；其中补片CEA的再狭窄率更低，为4.1%（中位随访32个月，5项RCT，n=1078）。相比之下，CAS术后＞70%再狭窄的发生率为10.0%~10.3%（中位随访60~62个月，5~6项RCT，n=2716~2916）。总体而言，大部分研究认为CEA术后再狭窄发生率低于CAS。

但值得注意的是，不同研究结论并非完全一致。有研究认为CAS术后再狭窄发生率比CEA更低，这可能与CEA手术者技术水平及经验的差异较大有关；而CAS的手术操作相对标准化，术后再狭窄发生率更为均匀。因此，解读再狭窄数据时需考虑术者因素对结果的潜在影响。

【再狭窄的临床结局】卒中风险真的高吗？

再狭窄的临床意义不在于狭窄本身，而在于其导致的同侧卒中风险。

Cochrane系统综述（9项RCT，n=5477）显示，CEA和CAS术后均会发生再狭窄，＞50%的再狭窄发生率CAS略高于CEA，但其中真正出现症状（脑梗死、TIA）的患者比例仅为2%~13%。

荟萃分析进一步量化了无症状再狭窄的卒中风险：

CAS术后＞70%的再狭窄（或闭塞）的患者，其5年的同侧卒中发生率仅为0.8%；而＜70%的再狭窄患者同侧卒中发生率为2.0%。

CEA术后＞70%的再狭窄（或闭塞）的患者，3年同侧卒中率5.2%；＜70%狭窄的CEA患者为1.2%。

这些数据提示一个值得深思的现象：总体来说，再狭窄后同侧卒中的风险并不高。其可能原因包括：再狭窄多为稳定的新生内膜增生，较原发性动脉硬化斑块更稳定；术后抗血小板治疗更为规范，降低了血栓事件风险；部分超声诊断的再狭窄可能存在假阳性；再狭窄组样本量小，随机误差放大了“低发生率”的统计现象。

【无症状再狭窄】干预还是BMT？

基于上述数据，一个核心临床问题随之而来：无症状的术后再狭窄，是否有必要进行外科干预？

Fokkema等人的研究（n=1585）显示，CEA术后再狭窄发生率为2.8%，其中症状性仅占13%。在无症状再狭窄患者中，是选择干预还是单纯最佳药物治疗（BMT），需要审慎权衡。

从获益-风险比来看，每再手术100例患者仅可预防5例卒中，但代价是2~3例出现严重并发症。而据统计在既往再次干预的病例中，无症状者占比高达2/3。尤其值得注意的是，CAS术后＞70%再狭窄的再干预获益甚微——同侧卒中风险本身仅0.8%，而且绝大部分晚期同侧卒中却发生在＜70%再狭窄的患者中。

因此，对于无症状再狭窄，不应轻易决定再干预。2023年ESVS指南明确指出，CAS术后＞70%的无症状再狭窄推荐药物治疗（I，A） 。

那么，哪些无症状再狭窄患者值得考虑干预？指南建议在正接受BMT治疗的患者中筛查高危人群，包括：同侧出现无症状性脑梗死、狭窄进行性加重（＞20%/年）、斑块内出血、脑血管储备功能受损等高危特征的患者。

【指南推荐】分层决策的框架

2023年ESVS指南对再狭窄的干预策略给出了分层推荐：

• 有症状的再狭窄 ：再狭窄50%~99%，建议再次CEA或CAS（I，B）。同侧＜50%的再狭窄，建议BMT（I，B），除非接受BMT后仍出现复发症状。

• 无症状的再狭窄 ：

• CEA术后＞70%：需经多学科团队（MDT）讨论后再考虑是否再干预（IIb，A）

• CAS术后＞70%：建议药物治疗（I，A）

• 决定行血运重建者：建议MDT讨论后决定CEA或CAS（I，C）

这一分层策略的核心思想是：并非所有再狭窄都需要干预，干预决策应基于症状状态、原发术式、狭窄程度及患者个体情况的综合评估。

【再干预的方法选择】

当决定进行再干预时，可供选择的方法包括外科手术（CEA、旁路搭桥）和介入治疗（再次CAS、药物涂层球囊DCB、药物洗脱支架DES等）。

哪些情况推荐CEA？

CAS治疗后复发或介入治疗失败者

支架断裂、变形或其他机械并发症导致的再狭窄

合并严重钙化或复杂解剖结构，不适合介入治疗者

支架远端位于C2水平以下（位置过高会增加CEA手术难度和神经损伤风险）

对于无症状再狭窄，CEA再干预需格外谨慎，因为再次手术的并发症发生率高于首次CEA。

再次CEA的技术要点：

再次CEA与常规CEA有显著不同——局部粘连、解剖层次不清，剥离时易损伤血管壁及颅神经。主要术式包括：

• 支架取出术：将支架连同周围增生组织、原有斑块一并切除

• 支架切开术：纵行切开支架，清除内部增生组织，再行血管成形或补片

旁路搭桥：适用于CAS术后管壁炎症性改变严重、剥脱过程中管壁损伤风险高、或位置过高易损伤神经的病例。移植材料可选用人工血管或自体静脉。有研究认为旁路搭桥的效果优于再次CEA。

再次腔内治疗：

• 创伤小、恢复快、短期症状改善明显

• 但刺激内膜增生，复发率较高

• DCB（药物涂层球囊） 和DES（药物洗脱支架） 是近年来进展较快的技术，可有效抑制新生内膜增生

• 对于复杂病变，可考虑冲击波+超高压球囊等新技术

【个体化决策】影响治疗选择的因素

再干预方法的选择没有“一刀切”的答案，需综合考虑以下因素：

患者因素：高风险患者优先考虑介入治疗；年轻、预期寿命长者可选择CEA；既往介入治疗失败或复发者推荐CEA。

病变特征：

• 短段（＜10mm）、非钙化、非闭塞性支架内再狭窄（ISR）→ 首选DCB

• 长段（≥10mm）、钙化性ISR → 可选用DCB或DES

• 严重支架变形、断裂或完全闭塞 → CEA或旁路术

技术与设备条件：有经验的介入中心，大多数再狭窄可通过介入成功处理；复杂再狭窄病例需有经验的MDT团队支持，确保手术安全。

【病例分享】从认知障碍到功能改善

患者，男，67岁。因TIA于外院行CAS（2021年）。既往史：糖尿病、高血压、下肢ASO，长期吸烟史。

3年后TIA再发，就诊时表现为认知功能减退——反应迟钝、言语不利、交流困难（问话后需5~10秒才能反应）。

行CEA支架取出术。术中因支架与血管粘连严重，远端出现小破裂，予以缝合修补。术后1周复查CTA，可见吻合口远端出现狭窄，且流出道C2(岩段)也存在轻度狭窄。

术后9月再次发生TIA，遂再次行CAS。

再次CAS术后4个月，因下肢ASO再次就诊时，患者认知功能显著改善——反应敏捷、言语利索、表达清楚，交流已无任何障碍。

这一病例提示：重度颈动脉狭窄不仅关乎卒中风险，还可能影响认知功能。再干预不仅能预防卒中，还可能改善患者的认知状态，这一点值得临床重视。

【总结】ISR减容策略的临床路径

颈动脉干预后再狭窄是临床常见问题，但处理策略需理性与个体化：

1. 大多数术后再狭窄的同侧卒中率并不高，应首选BMT，而非盲目再干预。

2. 有指征者推荐介入治疗（尤其是DCB） ，微创、安全且效果良好。

3. 复杂再狭窄（严重钙化、支架断裂、反复再狭窄等）CEA是更好的选择。

4. 术后规范用药（抗血小板、他汀类）是预防内膜增生、降低再狭窄风险的基础。

5. 目前仍缺乏大规模RCT证据指导再狭窄的最佳治疗策略，临床决策需综合性、个体化考量。

再狭窄的治疗，不是“要不要做”的问题，而是“为谁做、何时做、怎么做”的问题。在循证医学框架下，结合患者个体情况与医疗条件，做出最审慎的选择，才是血管外科医生应有的临床智慧。