【CEC继续教育】CEC 2025 | 余朝文教授：Ⅳ型杂交手术在主动脉弓部病变应用的单中心结果

演讲题目：

《Ⅳ型杂交手术在主动脉弓部病变

应用的单中心结果》

单位：

蚌埠医科大学第一附属医院

【TEVAR手术的发展与弓部病变的挑战】

TEVAR手术已成为主动脉疾病的首选治疗方法，并逐步扩展至主动脉弓部及弓上病变的处理。从降主动脉到主动脉弓部，再到弓上主动脉，治疗范围不断拓展。

主动脉弓部形态复杂，根据主动脉分型和分区不同，病变类型也多种多样。临床上常见的主动脉弓部病变主要包括：主动脉弓部动脉瘤、主动脉弓部夹层或逆撕至主动脉弓部的B型夹层、以及主动脉弓部溃疡。

在处理弓部病变时，一个核心问题是TEVAR手术需要良好的锚定区，而锚定区与弓上分支血管的关系密切。当主动脉病变累及弓上分支动脉（如累及弓部的主动脉夹层或主动脉瘤）时，为建立良好的TEVAR锚定区，必须处理主动脉弓部分支血管。此外，主动脉弓部畸形（如迷走主动脉弓等）也增加了手术难度。

目前，TEVAR处理主动脉弓部血管的主要方案包括：平行支架技术（如烟囱、潜望镜等）、支架开窗（包括体内开窗和体外开窗）、分支支架（如Castor支架），以及杂交手术（如主动脉去分支技术）。此外，新型主动脉弓部支架也在不断研发中。

【主动脉杂交手术的理念演进】

杂交手术的起源可追溯至1991年，Volodos等首次报道了杂交主动脉弓修复术。这种手术方式结合了开放手术和腔内修复的优势，为高危患者提供了一种新的治疗选择。

随着技术的发展，杂交手术不断迭代改进。从最初的简单去分支技术，到如今结合腔内修复的复杂手术方案，杂交手术的适应证不断扩大。通过重建弓上分支，为后续的腔内修复创造条件，从而避免了传统手术的高风险操作。

杂交手术通常分为不同类型。Ⅰ型杂交手术即主动脉置换式杂交，包括全弓或半主动脉弓置换加远端象鼻技术。该术式经典，但创伤巨大、并发症多，老年体弱患者难以耐受。

而我们重点讨论的Ⅳ型杂交手术，即去分支杂交，利用人工或自体血管旁路重建主动脉弓上分支，再行TEVAR封堵夹层破口。术式包括左颈-左锁骨下、右颈-左颈-左锁骨下、右颈-左颈、右腋-左腋等。这种术式创伤相对较小，避免了开胸和体外循环，对血管外科医生来说更具可操作性。

【Ⅳ型杂交手术的适应证与禁忌证】

准确把握适应证是手术成功的关键。Ⅳ型杂交手术主要适用于主动脉病变累及部分弓部分支血管的情况：

其一，病变累及左颈总动脉开口、左锁骨下动脉，但距无名动脉开口远端＞1.5cm未受累及；其二，病变累及左锁骨下动脉，但距左颈总动脉开口远端＞1.5cm未受累及。

禁忌证方面，主要包括：病变累及全主动脉弓；有严重合并症不能耐受麻醉和手术，如急性心脑血管意外、严重肝肾功能不全、肠坏死、凝血功能障碍等；以及对造影剂、支架金属过敏者。

【文献回顾】杂交手术的临床价值

国外一项回顾性研究（Hybrid Surgery to Manage Aortic Arch Pathology）收集了2004年至2021年间112例主动脉弓手术病例，其中38例因心肺肾等多系统合并症被判定为传统手术高危，纳入杂交治疗队列。研究结论认为，杂交手术仍是高手术风险患者主动脉弓部病变治疗的一种有价值的选择，避免了全腔内治疗相关的不确定性。

【单中心数据】76例Ⅳ型杂交手术经验

2019年1月至2025年6月，我们共治疗主动脉弓部病变128例。其中Ⅳ型杂交手术76例，包括右颈-左颈转流、左颈-左锁骨下动脉转流、右颈-左颈-左锁骨下动脉转流等术式；全腔内技术52例，包括平行支架技术、开窗技术、分支支架等。

一、颈颈转流 + TEVAR

对于非A非B型夹层累及弓部的病例，我们采用颈颈转流联合TEVAR手术。支架直接锚定于无名动脉，术后弓部问题得到有效解决。该术式操作相对简单，无需开胸，适用于锚定区不足但无名动脉未受累的患者。

二、颈锁动脉转流 + TEVAR

对于非A非B型夹层且弓部成角明显的病例，我们选择颈锁转流联合TEVAR技术。支架锚定在左颈总动脉的左侧缘，通过颈锁转流重建左锁骨下动脉血供。术后随访显示转流血管通畅，头向血流重建良好。

三、右迷走锁骨下合并主动脉夹层

对于右迷走锁骨下动脉合并主动脉夹层的病例，我们采用右侧颈锁转流联合TEVAR。术中夹层得到良好隔绝，右侧锁骨下动脉血供得以重建。

四、左颈总动脉开窗 + 左颈总至左锁骨下动脉转流

对于Ⅲ型主动脉弓、破口位于左颈总动脉开口根部的病例，我们先行左颈总动脉开窗并置入支架，再行左侧颈锁转流（取自体大隐静脉）。术后随访显示转流通畅，夹层隔绝满意，头向供血和左侧锁骨下动脉血流均通畅。

五、左颈总烟囱 + 左颈锁转流

对于弓部局限性动脉瘤、患者年龄较大的病例，我们采用左颈总烟囱技术联合左侧颈锁转流，有效扩展了锚定区。该操作相对简单，手术时间较短，适合高龄患者。

六、头向三开窗 + 右颈锁转流

对于弓部巨大动脉瘤，我们采用头向三开窗联合右侧颈锁转流。通过开窗技术重建弓上三分支，联合转流术式确保头向血供。

七、颈颈锁转流（累及左颈总动脉）

对于Ⅲ型主动脉弓累及左锁骨下动脉的病例，以及病变累及左颈总动脉的病例，我们采用颈颈锁转流。支架锚定于无名动脉，通过转流重建左颈总及左锁骨下动脉血供。颈部切口小、创伤小，手术方案可行。术后三个月随访显示颈颈锁转流血流通畅，夹层隔绝理想。

八、无名动脉烟囱 + 颈颈锁转流

对于非A非B型夹层累及将近Z1区的病例，我们采用右侧无名动脉烟囱（选择较大口径支架）联合颈颈锁转流。术后随访结果理想。

九、双侧颈动脉开窗 + 双侧颈锁转流

对于非A非B型夹层累及Z1区的病变，我们采用双侧颈动脉开窗联合双侧颈锁转流。术后三个月及一年随访显示结果满意，头向供血重建良好，真腔重塑充分，假腔隔绝满意。

十、左颈总及左椎动脉开窗 + 颈锁转流

对于迷走左椎动脉合并非A非B型夹层累及Z1区的病例，我们采用左颈总加左椎动脉开窗联合颈锁转流。术中通过体外开窗实现了弓上分支的重建，夹层得到良好隔绝。

【单中心结果与随访】

在76例Ⅳ型杂交手术中，随访时间1至60个月。并发症方面，发生1例内漏，2例转流血管闭塞，并发症较少，且未发生脑梗病例。

此外，我们也开展了单分支支架（Castor）、多分支支架（模块化及一体式）等全腔内技术。这些技术目前是处理弓部主动脉病变的主流方向之一。

【小结】

基于单中心经验，我们总结以下几点体会：

第一，TEVAR手术治疗主动脉病变已成为首选方法，并逐步涉及弓部及弓上病变的处理。

第二，开窗或分支支架目前是处理弓部主动脉病变的主流技术（全腔内修复）。

第三，杂交手术适用于不具备开窗条件的累及弓部主动脉高危病变，可作为开窗失败的应急替代手术。

第四，Ⅳ型杂交手术（弓上分支重建）虽有一定创伤，但疗效肯定，可操作性和可行性强，并发症少。

第五，颈部杂交手术可以完满解决累及弓部的主动脉病变。

第六，颈部杂交手术（尤其是颈颈锁转流）可以配合探索新型主动脉支架的开发创新。

在当前血管外科面临诸多挑战的背景下，我们应当具备既会开放手术、又能开展腔内治疗的综合技术能力。Ⅳ型杂交手术作为连接传统开放手术与全腔内修复的桥梁，为弓部病变的治疗提供了更多选择。