【CEC继续教育】CEC 2025 | 马杰教授：构建--髂静脉压迫综合征治疗的完整体系

演讲题目：

《构建--髂静脉压迫综合征治疗的完整体系》

单位：

大连中医院血管外科

【病因与发病率】明确靶点，量化疾病负担

髂静脉压迫综合征的解剖基础在于右髂动脉对左髂静脉的前方压迫，同时左髂静脉受髂动脉持续搏动刺激，可致静脉壁炎症反应和继发性纤维化。此外，腰骶椎生理曲度改变亦可能增加对髂静脉的 extrinsic 压迫。

从流行病学看，髂静脉阻塞占所有深静脉血栓形成病例的40%以上，而髂静脉压迫综合征在人群中的患病率约为14%～32%。这一高发比例提示，在临床疑似下肢静脉回流障碍的患者中，应常规筛查髂静脉受压可能。

【分型体系】指导治疗策略选择

髂静脉阻塞性疾病可分为：

急性髂静脉血栓形成

髂静脉压迫综合征（IVCS），进一步细分为：

• 血栓性髂静脉压迫综合征（TIVCS）

• 非血栓性髂静脉压迫综合征（NIVCS）

该分型的临床意义在于：急性血栓需优先处理血栓负荷，而慢性压迫则需评估支架植入时机；TIVCS 与 NIVCS 在术后症状复发时间和深静脉返流发生率上存在差异，直接影响二期手术决策。

【诊断方法】多模态影像学评估

目前临床常用四种诊断工具：

• 静脉造影：可直观显示髂静脉受压形态、侧支循环及狭窄程度，是诊断金标准。

• 超声检查：评估静脉血流速度、管径变化及 Valsalva 试验反应，适合初筛。

• CT 血管成像（CTV）：清晰显示血管外压迫原因及髂静脉三维解剖。

• 磁共振血管成像（MRV）：有助于明确病变范围及软组织情况，无辐射

【手术治疗策略】从开放手术到腔内时代的演进

1. 传统开放手术

既往术式包括静脉成形术、静脉转流术（如 Palma 手术及人工血管腹膜外转流）。但因大隐静脉不具备足够转流条件，远期通畅率有限，目前已基本被腔内技术取代。

2. 腔内手术 + 开放手术的联合策略

当前国际主流提出两种方案：

• 分期手术：优先行髂静脉支架植入解除近端梗阻，术后 3 个月评估深静脉瓣膜功能，决定是否行二期瓣膜重建。

• 同期手术：若髂静脉压迫严重且瓣膜功能极差，可考虑支架植入联合瓣膜修复，但需注意“修复”一词并不准确——对于继发性瓣膜功能不全，瓣膜多已消失，应称为“瓣膜重建”。

关键病理生理认知：

髂静脉压迫与狭窄均可造成静脉回流障碍，直接增加深静脉瓣膜承受的逆向压力，加速瓣膜功能不全进展。两者常共存于同一患者，形成“梗阻-返流”恶性循环。

【第一步治疗】髂静脉支架植入后的现实疗效

根据美国放射学会报道：

TIVCS 与 NIVCS 患者支架植入后，症状复发时间分别为6.2 个月～15 个月；

术后深静脉返流发生率高达35%～69%；

支架植入后6个月内溃疡愈合率约为60%；

溃疡复发率：1年约 10%～20%，4年升至 30%～56%。

上述数据提示：单纯支架植入虽能解除近端梗阻，但无法逆转已受损的深静脉瓣膜功能，术后返流相关症状复发率高，需二期手术干预。

【第二步治疗】深静脉瓣膜重建术式演变与评价

历史上用于继发性深静脉功能不全的术式包括：

1968 Kistner 股静脉瓣膜腔内修复术

1972 Hallberg 股静脉瓣膜包裹术

1979 Kistner 股静脉移位术

1990 Kistner 股静脉壁外瓣膜成形术

1991 Gloviczki 血管镜下股静脉瓣膜修复术

1998 Raju 腋-股深静脉移植术

1982 Taheri 腋-股静脉瓣膜移植术

1963 Psthakis 腘静脉外肌袢形成术

2000 马杰 腘静脉环缩术（自主创新）

临床实用性分析：

• 腘静脉肌袢形成术：操作复杂、创伤大，仅在膝关节活动时肌袢才起作用，术后 2 年瓣膜功能完好率仅 16%～87%，术后 5～10 年溃疡复发或未愈合率高达 27%～67%。目前国内已罕有开展。

• 自体静脉瓣膜移植（腋-股）：操作难度高，术后远期瓣膜功能不稳定，目前仅极个别中心偶有尝试

【腘静脉环缩术】创新逻辑与循证数据

设计理念

• 在腘静脉无瓣膜区域行管腔环缩；

• 利用人工血管补片重建“功能性瓣膜”，其压力梯度恒定不变；

• 无论体位如何变化，环缩远端压力始终高于近端，从血流动力学上根本阻止逆向返流。

临床验证

• 团队实施近 3000 例手术，随访 8.9 年，溃疡复发率仅 3.7%；

• 术中测压数据显示：静息及屏气状态下，远端压力均显著高于近端（t=8.049，P﹤0.01；t=8.104，P﹤0.01），证明环缩产生的压力差稳定可靠；

• 美国埃默里大学医学院血管外科团队仿用该术式，亦取得良好疗效，并发表相关论文。

分期手术时序

• 第一期：髂静脉支架植入，解除近端梗阻；

• 间隔 3 个月：等待支架内皮化，降低支架内再血栓形成风险；

• 第二期：行腘静脉环缩术，同时处理大小隐静脉及穿静脉反流（微创术式）。

【疗效比较】三个“超越”构建完整体系

1. 性能超越

腘静脉环缩可同时解决股浅静脉与股深静脉的返流问题。团队曾于 2013 年《中华外科杂志》报道239例股深静脉功能不全手术经验，为国内唯一相关文献，证实该术式在复杂返流病例中的独特优势。

2. 理念超越

传统思路聚焦于“修复”瓣膜，但在继发性病变中瓣膜多已毁损，修复无从谈起。腘静脉环缩术跳出瓣膜修复思维，通过无瓣膜区管腔环缩制造压力差，实现功能替代，疗效恒定。

3. 体系超越

将髂静脉支架植入与腘静脉环缩术有机结合，形成 “梗阻解除 + 返流纠正” 的完整治疗链条。中远期随访数据（6.5 年溃疡复发率 5.2%；6.8 年非血栓性病变溃疡复发率 3.8%）显著优于国内外文献报道。

【小结】

1. 先解决髂静脉阻塞，再纠正继发性瓣膜功能不全，是处理合并返流的 IVCS 患者的合理逻辑顺序。

2. “髂支架 + 腘环缩” 分期手术方案，在中远期疗效上优于国内外多数血管外科中心报道，并已构建出治疗 IVCS 的完整体系。

3. 该体系仍在持续充实与优化中。我们相信，基于扎实的临床数据和创新的病理生理理念，中国血管外科医生有望从国际规则的执行者，逐步转变为治疗规则的制定者。