【CEC继续教育】CEC 2025 | 陈宇恒教授：The Role of IVUS in Chronic Iliofemoral Vein Occlusion

演讲题目：

《The Role of IVUS in Chronic Iliofemoral Vein Occlusion》

单位：

Mackay Memorial Hospital

【为什么PTS如此特殊？】

慢性髂股静脉闭塞，尤其是血栓后综合征（PTS）所致的病变，一直是血管外科医生面临的棘手问题。与非血栓性髂静脉病变（NIVL）和急性深静脉血栓（aDVT）相比，PTS患者的支架长期通畅率显著偏低。

PTS患者的支架通畅率明显低于NIVL和aDVT患者，根本原因在于其病变的复杂性。PTS往往累及股静脉（FV），导致流入道受损；同时病变范围长，需要更长的支架；支架尺寸的选择也更为困难。

IVUS下常可观察到小梁形成（trabeculation）、纤维化改变及慢性血栓形成等多种病理表现。因此，处理PTS需要比处理NIVL更加精细的术前评估和术中指导。

【IVUS在PTS治疗中的四个核心作用】

IVUS在慢性髂股静脉闭塞的腔内治疗中主要发挥以下四个方面的作用：

1. 确认导丝走行在正确路径上

慢性静脉闭塞患者后腹腔内往往存在大量侧支循环。如果仅依赖静脉造影，有时难以判断导丝是否走在了正确的静脉主腔内。一旦导丝误入侧支循环并进行了球囊扩张，可能导致脊髓硬膜外/硬膜下血肿等严重并发症，造成双下肢瘫痪。IVUS可以在穿过病变后明确确认导丝是否位于真腔，这是保障手术安全的第一道防线。

2. 流入道与流出道的精确评估——最为关键的一环

流入道的质量直接决定支架的长期通畅性。

过去有学者通过观察股深静脉（DFV）的轴向转化（axial transformation）来评估流入道，也有学者通过测量DFV和FV的管径来判断。

但这些方法要么过于主观，要么操作复杂，临床应用受限。2024年，德国学者Jalaie提出了一套更为客观、简便的流入道分级系统。

临床启示： 不是所有PTS都一样！1-3型可以放心进行闭塞开通，术后通畅率理想；而4-5型需要格外谨慎，术前应与患者充分沟通远期通畅率可能不理想的风险。

3. 支架尺寸与长度的选择

在NIVL中，支架尺寸选择已有相对明确的参考：CIV约14-16mm，EIV约12-14mm。在PTS中，可采用流入道IVUS管腔面积作为参考，头端支架尺寸 = 尾端支架尺寸 + 2mm进行oversize。IVUS可精确测量各段血管的真实直径，指导支架尺寸的个体化选择。

4. 支架植入后的效果评估

支架植入后，IVUS可用于评估支架是否充分张开、贴壁是否良好，以及是否覆盖了重要的静脉分支开口。

【支架该不该跨过腹股沟韧带？】

临床上常有一个疑问：支架到底该不该跨过腹股沟韧带（inguinal ligament）？

2022年ESVS指南给出了明确回答：支架不应被限制在腹股沟韧带以近。如果血栓后病变延伸至股总静脉并影响支架流入道，支架应当延伸至腹股沟韧带远端。不应因为腹股沟韧带的存在而限制支架的长度。

【远端着陆区（Distal Landing Zone）的选择】

远端着陆区的选择直接影响支架的长期通畅率。理想着陆区应选择在相对健康、无纤维化改变的静脉段，通常位于CFV汇合处/DFV开口附近。

然而，静脉造影可能具有欺骗性——造影上看起来“相对健康”的节段，在IVUS下可能已经存在明显的纤维化改变。如果在这样的位置放置支架，长期通畅率必然不理想。IVUS可以精确定位CFV汇合处和DFV开口的位置，确保支架着陆在真正健康的静脉壁上。

【病例分享】

患者：60岁女性，CEAP分级C4

病变特点：髂静脉明显受压，髂外静脉显著狭窄

IVUS的作用：

开通血管后确认导丝走在正确路径

精确定位股深静脉开口位置

支架置入后确保DFV未被支架覆盖

治疗结局：支架置入后静脉血流恢复理想，支架张开良好。

【总结】

1. 支架治疗慢性髂股静脉闭塞是安全且有效的；

2. 对于PTS，流入道（inflow）是一切的核心——没有好的流入道，就没有好的通畅率；

3. IVUS是不可或缺的术中辅助工具——从导丝路径确认、流入道评估、支架尺寸选择到术后效果评估，贯穿全程；

4. Jalaie分型为临床决策提供了客观依据——帮助判断哪些患者适合介入、预期通畅率如何，以及如何个体化选择治疗策略；

5. 合理的患者筛选是成功的关键——不是所有PTS都适合支架治疗，术前充分评估、术中IVUS精准指导、术后规范随访，三者缺一不可。