【CEC继续教育】CEC 2025 | 周旻教授：下肢CLTI腔内治疗的边界在哪里

演讲题目：

《下肢CLTI腔内治疗的边界在哪里》

单位：

复旦大学附属中山医院

【重新认识“缺血性静息痛”】

CLTI的核心表现之一是缺血性静息痛，但并非所有“静息痛”都符合诊断。根据现行标准，必须同时满足三个条件：

疼痛部位多在前足，肢体抬高时加重、下垂后减轻；

持续时间超过 2 周；

合并至少一项血流动力学指标异常，包括：踝肱指数（ABI）＜0.4、踝压最高值＜50 mmHg、足压最高值＜30 mmHg、经皮氧分压＜30 mmHg，或血管容量描记波幅明显变小平直。

需要特别注意的是，踝压和ABI在中度动脉钙化时可能假性升高，尤其在糖尿病和终末期肾病患者中。因此压力测定必须联合多普勒动脉波形一起判读，不能孤立看数字。

组织缺损的定义同样明确：足部任何部位出现坏疽或未愈合溃疡，持续时间超过2周，且伴随客观的外周血管疾病证据（WIfI缺血分级≥1），同时排除单纯神经病变、创伤或不合并缺血的静脉性溃疡.

【两个典型病例，两种处理策略】

病例1：膝下病变为主，真腔通过+分段DCB

78岁女性，右下肢静息痛2周余，半年前已有间歇性跛行，右足趾创面不愈合。既往因左下肢ASO在外院行腓动脉球囊扩张，术后未规律服药。有糖尿病史，无高血压。

术前ABI：右侧0.33，左侧0.44。造影显示股浅动脉远端、腘动脉及膝下动脉多节段狭窄闭塞，但病变相对平直。我们采用真腔通过，导丝顺利进入远端真腔，随后根据各段血管直径差异，分段行普通球囊扩张（POBA）+药物涂层球囊（DCB）。

术后造影可见整体血流通畅，踝下灌注明显改善。

病例2：长段闭塞+反复支架内血栓，逆穿+吸栓+补救性支架

61岁男性，右下肢静息痛伴溃疡1月余，间歇性跛行病史1年，此前已接受3次手术：2024年3月外院行PTA+支架，同年7月和9月分别因血栓行吸栓治疗（但患者术后规律服药）。合并糖尿病和高血压。

术前ABI：右侧0.34，左侧0.77。造影示股浅动脉开口以远长段闭塞，但远端流出道条件尚可。正向尝试导丝出血管外，出现局部出血，我们果断改为逆穿远端支架。

近远端对接后，先行Rotarex吸栓清除腔内血栓，再行球囊扩张。

由于患者反复血栓形成，怀疑腘动脉段支架打折或临近钙化刺激，屈膝位造影排除跨关节打折，但CTA横断面显示支架远端存在严重钙化短段，遂植入Supera支架以增强径向支撑力，期望减少血栓复发。

后造影股浅及膝下血流满意，ABI从0.34升至0.9。

【CLTI的个体化评估】不止看血管

两个病例提示我们，CLTI不能仅凭造影结果做决定。我们中心常规进行三层评估：

1. 患者整体风险与长期生存状态

包括心脑血管合并症、预期寿命、日常活动需求。例如，脑梗瘫痪卧床者即使缺血严重也不宜激进开通；高龄老人每日仅下楼百步，间歇性跛行未达其活动阈值，手术获益可能不大。

2. 肢体受威胁程度 -- WIfI分级

WIfI从伤口（W）、感染（I）、缺血（I）三个维度评分，综合判定1年内截肢风险，也预测血运重建的获益可能。前两个病例均属于WIfI较高分期，治疗获益明确。

3. 解剖病变严重性 -- GLASS评分

GLASS分期基于股腘段和膝下段病变的复杂程度。一旦股腘或膝下达到4级，总体即为GLASS 3期。这两个病例均为GLASS 3期，而GLASS 3期介入治疗的技术失败率＞20%，1年通畅率＜50%，腔内效果并不理想。

【腔内治疗的“边界”究竟在哪？】

这是整篇推文的核心。我们借用一张决策象限图来说明。

第一问：做不做？

根据WIfI总分级和缺血分级，绿色区域（低WIfI、低缺血）的患者从血运重建中获益最明确，应积极干预；而获益不明确或风险过高的区域则需谨慎。

第二问：怎么做 -- 搭桥还是腔内？

这里存在三个灰色地带。横坐标是WIfI分级（反映感染和伤口严重度），纵坐标是GLASS分级（反映病变复杂程度）。

对于WIfI高但GLASS低的患者（感染重但病变相对简单），感染可通过多学科管理（抗感染、创面修复）实现“降期”，降期后腔内治疗可安全施行。

对于GLASS严重（3期）但WIfI中等的患者，腔内治疗往往优于直接旁路手术，因为搭桥创伤大，且这类患者常合并严重钙化，吻合困难。

最争议的是WIfI 3期 + GLASS 3期的交叠区域。这部分患者腔内手术难度高、再闭塞风险大，而搭桥又面临围术期感染性休克等高风险。我们认为这恰恰是需要RCT对照研究的群体。

更极端的是，当GLASS达到4级（如膝下三支均严重钙化闭塞），搭桥本身也属高危，术后感染和移植物失功概率高。因此，我们主张在这两组人群中开展更多临床研究，以厘清获益边界。

【腔内治疗二十年】成绩与局限

回顾下肢腔内治疗20年，它确实降低了截肢率，帮助大量患者度过了一次次重度缺血危机。但同时，再干预率也随之升高——支架内再狭窄、血栓形成、远端栓塞等问题并不少见。

一项汇总13个研究、1527例CLTI患者的自然史数据显示，随访12个月时死亡率和截肢率均为22%；另一组574例未行血管重建的患者中，2年内31.6%死亡（主要因冠心病），23%需要大截肢。这提醒我们：CLTI的治疗目标不仅是保肢，更要积极调整危险因素、强化药物治疗，降低冠心病等心血管事件导致的死亡。

国际BEST-CLI研究结果也值得反思：只有自体静脉搭桥的疗效优于腔内治疗，人工血管搭桥反而比腔内更差。而亚洲人群的自体静脉条件普遍不佳——静脉细、管壁薄、容易痉挛或扩张，这进一步缩小了“搭桥优先”的适用空间。

因此，我们的实践体会是：

不盲目坚持腔内治疗，对反复失败者应适时考虑远端搭桥；

也不轻易放弃腔内，尤其当人工血管搭桥并非优选时；

未来需要更多新型器械（如可吸收支架、药物涂层球囊、斑块旋切等）和杂交手术方式，来突破当前的技术瓶颈。