【CEC继续教育】CEC 2025 | 崔明哲教授：自体股静脉移植治疗感染性腹主动脉瘤

演讲题目：

《自体股静脉移植治疗感染性腹主动脉瘤》

单位：

河南省人民医院

【指南怎么说？】

2024年欧洲血管外科学会（ESVS）发布了新版《腹主动脉-髂动脉动脉瘤管理临床实践指南》，对感染性腹主动脉瘤的处理提出了明确建议。指南指出，感染性腹主动脉瘤的治疗原则是控制感染、切除病灶及重建血运，需多学科协作（血管外科、感染科、影像科）。紧急手术指征包括破裂、持续感染或无法控制的败血症。

在手术方式选择上，开放手术为传统术式，即动脉瘤切除加解剖位重建，首选自体静脉或抗生素浸泡的人工血管。对于高危患者，可采用解剖外旁路（如腋-股动脉旁路）联合动脉瘤旷置，但该策略与更高的再感染率相关（15%-30%）。近年证据显示，原位重建使用生物材料（如冷冻保存的同种异体血管、猪心包移植物）可降低感染复发风险，5年生存率达60%-70%。

腔内治疗仅适用于无法耐受开放手术的极高危患者，且需结合终身抗生素治疗。EVAR的主要风险为支架移植物感染进展，需严格选择病例并密切监测。对于破裂或危重患者，可考虑分阶段治疗：先植入覆膜支架控制出血，再择期行感染灶清除。

【文献告诉我们什么？】

多项研究为感染性腹主动脉瘤的治疗提供了循证依据。

丹麦全国性研究（2000-2020年） 纳入75例感染性原发性腹主动脉瘤患者，男性占80%，中位年龄69岁。主要发现包括：手术治疗量逐年增加，开放手术始终为主，但EVAR应用率上升（2016-2020年占比45%）；全队列30天生存率97%，10年生存率48%，EVAR短期（5年内）生存率优于OSR，长期两者相当；感染相关并发症发生率8%（OSR组9%、EVAR组5%），主要致病菌为沙门氏菌、链球菌等。

系统综述（28项研究，963例患者） 显示，2010年前开放手术为主，此后EVAR占比上升。腹主动脉霉菌性动脉瘤中，EVAR短期生存率优于OSR，且无远期劣势。不良预后因素包括年龄增长、动脉瘤破裂、肾上位置及非沙门氏菌感染。研究指出，现有文献多为小型单中心研究，数据异质性高，需标准化报告及多中心协作。MAA治疗应个体化，EVAR可作为合理选择。

意大利单中心30年经验（23例感染性主髂动脉瘤） ，患者以男性为主（86.9%），平均年龄69岁。治疗以开放手术为主（77.3%行原位重建，13.6%行解剖外重建），仅3例尝试EVAR（1例因内漏转为开放手术）。总体生存率47.8%，主动脉相关死亡率34.8%，主要死亡原因包括感染、移植物破裂等。研究表明，开放手术通过彻底清除感染组织，是MAAIA的安全选择，而EVAR需谨慎使用。

【手术方式的选择】

开放手术包括原位重建和解剖外旁路两种术式。原位重建具有较低的远期并发症发生率、较高的通畅率以及较短的手术时间，但理论上存在移植物的再感染风险。移植物的选择包括自体静脉（股静脉或大隐静脉）、同种异体主动脉、牛心包、自体筋膜或人工血管（聚四氟乙烯、涤纶移植物，以抗生素浸泡）。

据报道，原位移植术后的病死率高达5%～49%，而解剖外旁路术后的病死率为24%～50%。近年来由于局部抗生素等相关药物的应用、大网膜包裹术及术后抗生素与免疫调节剂的应用，原位重建后的感染性并发症发生率并不高于解剖外旁路重建。故建议根据情况首选原位重建。术中均应彻底清创，并将大网膜修剪后包裹移植物。

2024年国内专家共识也指出，感染性腹主动脉瘤的治疗应个体化，开放手术是标准术式，但腔内治疗逐渐增多。重建方式中，原位重建预后优于解剖外重建，移植材料自体静脉效果较好。

【临床病例分享】

病例1： 患者男性，65岁，以“持续腹痛50余天，发热10天”于2022年4月入院。无特殊病史，血培养示肠沙门氏菌阳性。入院时CTA显示动脉瘤尚不大，但入院10天后腹痛明显加重，复查CTA提示动脉瘤显著增大，呈先兆破裂征象。

因病情紧急且感染明确，未选择EVAR，直接行开放手术。术中见动脉壁明显增厚、炎症反应重。取长约26cm的自体股静脉，拼接后行原位重建。术后1年CTA随访显示移植物通畅良好，未见明显瘤样扩张，效果满意。

病例2： 患者男性，56岁。主诉间断发热伴左下肢肿胀、疼痛7月余。1年前因髂动脉瘤破裂行人工血管置换手术。术后反复发热，左下肢疼痛，曾行左下肢切开引流。血培养示屎肠杆菌、阿氏肠杆菌、阴沟肠杆菌等多重耐药菌感染。术前CTA显示血管扭曲，断层可见血管内栓子形成。

术中探查发现，因人工血管未被后腹膜包裹，血管迂曲后与肠管摩擦导致肠管穿透——这便是反复感染的根源。人工血管内栓子为菌栓，脱落造成肢体坏死。

术前行精准测量，取一侧股静脉拼接（一侧9cm、一侧13cm），分别吻合至髂总和髂外动脉。

术后随访1年余，未再发热。

病例3： 患者男性，51岁。主诉发热7月余，加重1周。2022年因腹主动脉瘤破裂行EVAR治疗，术后反复发热。CTA显示支架在位，但瘤腔内有气体影，提示支架感染。

术中完整取出支架，可见支架感染灶。因患者既往行EVAR，瘤腔内血栓较多、腰动脉已堵塞，术中返血不多，总出血量仅约400ml。取出支架后行股静脉原位重建。术后复查CTA显示重建血管通畅，恢复良好。

【小结】

自体股静脉移植作为感染性腹主动脉瘤原位重建的移植物材料，具有以下特点：

优点： 作为自身材料可降低远期感染并发症（再感染率约0～6%），且有较高的5年通畅率（75%～90%）。2024年国内已有研究证实，自体股浅静脉再造主髂动脉系统（NAIS）为IAAA提供了一种有效的原位血运重建策略，尤其适用于高感染负荷、耐药菌感染或抗生素治疗效果差的病人。

缺点： 血管匹配度稍差，获取技术难度高、耗费时间；术后易继发下肢静脉性高压；由于动静脉本身结构差异，2%～10%的患者可能出现自体静脉瘤样扩张。

技术要点： 为减少手术创伤，术前应精准测量，一侧自体股静脉拼接可满足大多数手术需要。术中需彻底清创，大网膜修剪后包裹移植物。