关于膝下动脉，有几个问题值得我们关注，第一个就是手术适应证。我们知道膝下动脉和主髂动脉、股腘动脉不同，它拥有非常丰富的侧支循环，因此大部分跛行患者并不需要手术干预。

对于膝下动脉闭塞引起的跛行，我们通常不主张手术，而是优先采取生活方式干预，包括戒烟，控制血糖、血压、血脂，配合辅助药物治疗和加强功能锻炼。通过这些综合措施，大部分患者的症状都能够得到改善，无需手术。只有少数患者经过药物保守治疗后，症状没有改善，反而持续加重，这时才需要考虑手术。

手术干预一般只有两个指征：一是静息痛——持续的疼痛严重影响夜间睡眠和生活质量，这时需要手术；二是足部出现不可愈合的溃疡，经过前期药物和保守治疗后，溃疡不但没有好转，反而越来越大、难以愈合，这时需要通过手术开通血管来增加血供，促进溃疡愈合。

总的来说，静息痛和难以愈合的溃疡，应该是膝下动脉手术干预的唯一指征。除此之外的大部分闭塞病变，通过其他治疗方式都可以得到改善。

如果决定要开通膝下动脉，在开通过程中，远端流出道的保护是特别重要的。因为这种CTO病变开通时，无论是主髂动脉、股腘动脉还是其他部位，单纯顺行开通有时很难保证真腔通过，经常需要采用内膜下技术，也就是我们所说的loop技术。但是在膝下动脉应用内膜下技术时，远端通过闭塞段、最后要返回真腔的环节，需要格外小心。膝下动脉的血管非常纤细，一旦发生夹层，就可能导致血管闭塞，而远端流出道一旦被破坏，就会造成灾难性的后果，即使最终开通了血管，效果也难以理想。

因此，如果通过内膜下技术到达闭塞远端后，未能及时返回真腔，我建议大家尽早进行逆穿。足部的血管——包括胫前动脉、胫后动脉、足底动脉，甚至趾间动脉——都可以作为逆穿的靶点。尽早实施逆向穿刺开通，能够最大程度地保护远端流出道，避免对流出道血管造成不必要的损害。

开通血管之后，下一步就涉及到如何保证血管长期通畅性的问题。在这一方面，药物球囊在膝下动脉的应用，目前在国内外都存在较大的争议。国外早期的膝下药物球囊临床研究大多未能取得理想结果，但中国的多中心临床研究却取得了令人振奋的成果，这一点我们参与过研究的医生都有深切的体会。

药物球囊在主髂动脉、股腘动脉以及血透通路中都有一定的应用空间，在膝下动脉同样具有较大的应用潜力，也能够达到较好的长期通畅率。但药物球囊本质上仍是球囊，依然不可避免地会遇到血管残余狭窄或限流性夹层的问题，这时单纯依靠药物球囊无法解决，就需要结合支架的使用。

目前临床上我们主要采用冠脉支架用于膝下动脉，相对比较适合。但冠脉支架作为植入物，在膝下动脉容易受到肌肉挤压，长期通畅性并不理想。我想在这个领域，可降解药物涂层支架在膝下动脉中未来会有更广阔的应用前景。