【CEC继续教育】CEC 2025 | 王海洋教授：TCAR——颈动脉微创治疗新时代

演讲题目：

《TCAR--颈动脉微创治疗新时代》

单位：

广州医科大学附属第一医院

【颈动脉微创治疗的范式转变】

在颈动脉疾病的治疗史中，传统外科颈动脉内膜切除术（CEA）已有超过65年的历史，长期作为标准治疗方案。而经股动脉颈动脉支架置入术（TF-CAS）自上世纪90年代起也开始应用于临床。然而，每种术式都有其内在的局限性。如何融合外科的神经保护原则与腔内介入的微创优势，成为技术创新的驱动力。

经颈动脉血运重建术（TCAR）的诞生，正引领着治疗模式的转变。它通过颈部直接入路，避免了导管在病变主动脉弓内的操作，同时利用高速反向血流提供神经保护，实现了精准的支架置入。这一技术并非简单的改良，而是一种理念的革新。

【TCAR的循证之路】从ROADSTER到真实世界数据

TCAR的临床价值得到了从多中心研究到真实世界大数据的充分验证。

1. 试验数据高度一致

ROADSTER系列研究证实了TCAR的安全性与有效性。其中，ROADSTER 1研究结果显示，术中卒中发生率极低。随后的ROADSTER 2研究及真实世界中的VQI（血管质量倡议）数据库分析均重复了这一结果，卒中发生率保持高度一致。这种可重复性，是衡量一项新技术能否成为标准术式的重要标尺。（图：VQI数据库对侧闭塞情况下不同术式并发症对比）

2. JAMA发表的重磅头对头比较

发表于《美国医学会杂志》（JAMA）的一项关键研究，直接比较了TCAR与TF-CAS在VQI数据库中的表现。研究纳入配对样本3286例，结果具有里程碑意义：

• 安全性优势：住院期间卒中或死亡率，TCAR组为5.1%，显著低于TF-CAS组的9.6%（P < .001）。在卒中、死亡及同侧卒中或死亡等单项指标上，TCAR均展现出全面优势。

• 效率优势：TCAR中位透视时间仅需5分钟，而TF-CAS长达16分钟；中位造影剂用量TCAR为30ml，TF-CAS为80ml。这意味着更低的辐射暴露和肾脏损伤风险。

【TCAR解决的关键临床痛点】

为什么TCAR能取得上述优势？这源于它对TF-CAS固有难题的针对性解决。

1. 避免主动脉弓操作：TF-CAS导丝、鞘管需经股动脉上行通过主动脉弓，在弓部操作及“穿越病变”时，可能因管壁接触导致斑块或血栓脱落，引发栓塞。尤其是在III型弓或不规则主动脉弓中，操作风险剧增。TCAR经颈部直接入路，绕开了这一“雷区”。

2. 稳定的脑保护机制：TF-CAS使用的远端保护伞要求在穿越狭窄病变后才能释放，这意味着在保护装置就位前，导丝已对斑块进行了“无保护干扰”。且保护伞若与血管壁贴合不良，保护效果将大打折扣。TCAR在穿越病变前即通过动静脉压差建立反向血流，实现了“先保护，后操作”的理想模式。

3. 更短的学习曲线：数据显示，TF-CAS可能需要完成约72例手术才能使卒中/死亡率稳定在3%以下，且高度依赖术者经验与中心手术量。而TCAR系统设计直观，操作步骤简化，使得初学者的操作也能达到较高的同质化水平，有利于技术下沉。

4. 特殊人群获益明确：对于80岁以上老年人、女性、近期有症状的患者以及少数族裔，TCAR同样被证实安全有效。尤其对于对侧颈动脉闭塞这一高风险解剖情况。

【病例展示与患者选择策略】

临床实践是检验技术的最终标准。

Case 1：76岁高龄，双侧颈动脉重度狭窄，行TCAR治疗。

Case 2：75岁高龄，右侧颈内动脉重度狭窄，行TCAR治疗。

Case 3：63岁，右侧颈动脉CEA术后6月再狭窄，行TCAR治疗。

没有一种手术方式适用于所有患者。CEA与TCAR并非对立，而是互补。在临床决策中：

• 优先考虑CEA的情况：严重钙化病变、极不稳定的软斑块伴高度脱落风险等。

• TCAR的优势适应人群：高位病变、颈部条件不良（如既往手术史、放疗史）、严重主动脉弓病变、全麻高风险患者、对侧颈动脉闭塞、以及倾向于更微创治疗的患者。

TCAR的普及，使我们拥有了更多工具，能够真正根据患者解剖与合并症情况，将“合适的手术匹配给合适的患者”，实现颈动脉血运重建的个体化精准治疗

【结语】

从目前积累的循证医学证据和临床实践来看，TCAR不仅解决了传统CAS的部分技术瓶颈，其在真实世界中表现出的稳定低卒中率与操作效率，预示着颈动脉微创治疗新时代的到来。随着技术的推广与学习曲线的缩短，TCAR有望在更广泛的医疗中心开展，为脑卒中预防这一重大公共卫生事业贡献力量。