【CEC继续教育】CEC 2025 | 叶猛教授：下肢动脉血栓性疾病腔内治疗术后的药物干预：双通道 vs 双抗

演讲题目：

《下肢动脉血栓性疾病腔内治疗术后的药物干预-- 双通道 vs 双抗》

单位：

上海交通大学医学院附属仁济医院

【为什么PAD患者腔内治疗后需要抗血栓治疗？】

下肢动脉闭塞性病变的病理特征决定了术后抗血栓治疗的必要性。从病变本身的病理分析来看，长段CTO病变中即存在大量血栓性物质；腔内治疗过程中对血管内膜及中膜的损伤会带来血栓形成风险；植入物在未实现内皮化之前，同样存在血栓风险。此外，急性肢体缺血（ALI）患者中不乏易栓症人群，合并房颤或室壁瘤的患者本身也存在栓塞风险。这些因素共同构成了PAD患者腔内治疗后必须积极进行抗血栓管理的病理生理基础。

【2024 ACC/AHA指南如何推荐？】

2024年ACC/AHA多学会下肢PAD管理指南对于接受血管腔内治疗（EVT）的PAD患者抗血栓治疗给出了明确推荐：

• 症状型PAD：建议给予单抗（氯吡格雷或阿司匹林）-- 一级证据，强烈推荐。

• 无症状型PAD：根据ABI是否大于0.9决定是否进行抗血小板治疗。

对于双抗的价值，指南的表述相对审慎：双抗能否减少症状型PAD患者的心血管事件尚不确定；但对于接受过血管腔内治疗的PAD患者，双抗存在减少MALE（主要不良肢体事件）的可能性。

而双通道抗血栓治疗——低剂量利伐沙班（2.5mg，bid）联合阿司匹林（100mg，qd）——在血管腔内治疗后可以有效减少MACE和MALE，这是一级证据、强烈推荐。

【RCT证据】COMPASS与VOYAGER PAD

双通道抗血栓治疗的高等级证据主要来自两项RCT研究。

COMPASS研究奠定了双通道方案在PAD患者中的基础地位。与单用阿司匹林相比，利伐沙班2.5mg bid联合阿司匹林用于PAD患者，能够降低卒中、心梗、心血管死亡的复合风险达28%，降低急性肢体缺血、慢性肢体缺血的复合风险达46%，减少大截肢70%。

VOYAGER PAD研究则进一步聚焦于接受血运重建的PAD患者。该研究随机纳入6564例症状性PAD患者，在阿司匹林背景下比较利伐沙班2.5mg bid与安慰剂的疗效。结果显示，利伐沙班联合阿司匹林将血栓事件降至5.4 events/100患者年，较单用阿司匹林（7.9 events/100患者年）降低23%（HR 0.77, 95%CI 0.67-0.89, p=0.0005）。这一结果为接受腔内治疗的PAD患者术后使用双通道方案提供了强有力的循证支持。

【ePAD研究】未能获得优效性结果

我们血管外科领域自己发起的ePAD研究，探索了艾多沙班联合阿司匹林对比氯吡格雷联合阿司匹林在股腘动脉EVT术后患者中的疗效。遗憾的是，该研究未能获得优效性结果。从研究设计来看，203例的样本量要获得阳性结果确实存在困难——这更多是一项探索性工作。这也提示我们，在PAD术后抗血栓领域，RCT的设计与执行面临诸多现实挑战。

【从真实世界研究中寻找证据】Oriental研究

由于RCT的局限性，真实世界研究（RWS）成为补充证据的重要来源。

Oriental研究是一项针对TASC C、D型股腘动脉闭塞血管腔内治疗的全国多中心真实世界临床研究。研究由上海交通大学医学院附属仁济医院发起，联合杭州第一人民医院、北京宣武医院、上海中山医院、浙江大学一院等10家中心共同参与，于2020年12月14日启动，入组1656例患者。

观察指标包括：

• 技术成功率

• 术后24月CD-TLR（临床驱动的靶病变血运重建）

• 术后24月MALE

• 术后24月大截肢

• 术后24月全因死亡

• 术后24月MAE

• 术后24月一期持续性临床改善率

• 生活质量改善情况（Vascqol）

从术后的用药情况来看，10家中心中单抗占比42.5%，双抗占比34%，双通道治疗占比23.4%。对两种治疗方式（双抗 vs 双通道）进行比较，未发现统计学差异——也就是说，在总体人群中，双通道并未显示出优于双抗的优势。

【杭一团队研究】血栓性PAD病变的意外发现

然而，当对特定亚组进行分析时，结果出现了转机。

杭州第一人民医院团队发起的一项多中心研究，专门针对合并血栓的PAD患者术后药物管理进行比较——双通道 vs 双抗。研究共纳入354例血栓性PAD患者。

经过24个月随访，研究发现：

• 双通道较双抗可以有效减少MALE和CD-TLR

• 同时不增加大出血风险

一个重要的解释是：血栓性PAD患者术后1个月ALI事件的发生率比非血栓性疾病高出约10%。终点事件越多，发现差异所需的样本量就越小——因此在354例中就观察到了显著差异

在这组患者中，各中心更倾向于使用双通道治疗（占比约35%）。与双抗相比，双通道的保护效应非常显著。

为什么在总体人群（Oriental研究）中未发现差异，而在血栓性PAD亚组中却看到了明确获益？

【基于现有证据的思考与展望】

基于上述研究结果，我们可以形成以下思考：

第一，抗血栓强度需要分层。 对于血栓性PAD患者，抗血栓强度可能需要高于非血栓性PAD——双通道的获益更为明显。而对于非血栓性病变，两种抗血栓治疗的有效性差异仍需进一步观察。

第二，临床实践中的现实问题。 国内缺少2.5mg剂量的利伐沙班，最小规格为10mg，分药存在不便。氯吡格雷能否取代阿司匹林以进一步减少出血风险，也需要更多研究验证。对于术中发现存在血栓的病变，术后用药是否需要调整，同样值得探讨。

第三，待解问题。 利伐沙班10mg qd的安全性能否保证？双通道及双抗的治疗时长如何确定？这些都需要进一步明确。

【正在进行的探索】COACHPAD研究

针对术后抗血栓药物管理，COACHPAD研究正在持续推进。

• COACHPAD第一期（NCT05852197）已完成招募，入组8600例患者。

• COACHPAD第二期（NCT06850207）于2025年1月启动。

这些大规模真实世界研究有望为PAD患者术后个体化抗血栓治疗提供更多证据。

【小结】

PAD患者腔内治疗术后的抗血栓管理，正在从“一刀切”走向“分层决策”。对于非血栓性病变，双抗与双通道的优劣尚无定论；而对于血栓性PAD，双通道方案已显示出明确的获益。临床决策中，需要综合考虑病变性质、出血风险、药物可及性等多重因素，为患者选择最合适的抗血栓方案。