【CEC继续教育】CEC 2025 |唐骁教授：TCAR术后高灌注综合征的危险因素和防治措施

演讲题目：

《TCAR术后高灌注综合征的危险因素和防治措施》

单位：

复旦大学附属中山医院

【一个值得警惕的病例】

TCAR的优势已被广泛认可，但任何手术都伴随着并发症风险。我们中心曾处理过一例具有警示意义的病例：患者为六十余岁有症状的男性，右侧颈动脉重度狭窄。TCAR手术过程顺利，支架置入后造影显示血流通畅，无明显残余狭窄。术后患者初期苏醒良好，但返回病房后出现难以控制的严重高血压，尽管进行了临时处理，但血压仍有波动。

术后约10小时，患者出现言语含糊和肢体活动障碍，急诊头颅CT显示大面积颅内血肿。神经外科紧急行开颅手术，术中所见为弥漫性渗血，未发现明确的活动性出血点。经过漫长的术后恢复，患者于两个月后出院，虽遗留有后遗症，但生命得以保全。

此病例深刻提示，TCAR术后高灌注综合征（CHS）是我们必须严肃对待的并发症。

【认识高灌注综合征（CHS）】

CHS的病理生理机制已为学界所熟知：术前长期存在的重度狭窄，导致颅内小动脉代偿性极度扩张，以维持远端脑组织的低灌注需求。此时，脑血管的自动调节功能处于受损状态。一旦血运重建，骤然增加的灌注压使这些“过度扩张”的血管床无法及时收缩，从而引发脑水肿，严重时导致脑出血。

诊断主要依据临床症状与影像学改变。典型临床表现多为术后数小时至数日内出现的头痛、意识水平下降、局灶性神经功能缺损甚至癫痫发作。影像学上，CT或MRI可见同侧大脑半球弥漫性或片状脑白质水肿，严重时表现为颅内出血（ICH）。

【单中心经验与大数据趋势】

我们中心的数据

截至2024年10月，我们中心共完成118例TCAR手术（目前总数已超130例）。患者群体以症状性、重度（>70%）狭窄为主，其中7.6%为假性闭塞，15.2%合并对侧重度狭窄或闭塞。

在118例患者中，共发生3例（约2.54%）术后CHS。其中2例为出血性（1例为前述大面积脑出血，另1例为梗塞灶内出血，症状较轻且恢复顺利），1例表现为剧烈头痛。

VQI数据库的循证依据

更大样本量的VQI数据库为我们提供了更可靠的证据。分析2020至2023年间的数据（纳入约59,000例CEA、14,000例TF-CAS和37,000例TCAR）发现，经股颈动脉支架术（TF-CAS）的CHS发生率最高，而CEA与TCAR的发生率相近，均在0.1%-0.2%左右。这表明，手术方式本身是影响CHS风险的因素之一。

此外，另一项VQI数据分析（2016-2023年，69,480例）显示，TCAR组CHS发生率显著低于CAS+远端保护装置（DEP）组（0.53% vs. 1.1%）。

【CHS的危险因素分析】

1. 手术时机与症状状态

症状性患者发生CHS的风险远高于无症状患者。在症状性颈动脉狭窄患者中，TCAR组CHS发生风险约为CAS+DEP组的一半；而在无症状患者中，两组风险无显著差异。同时，急诊手术是CHS的显著危险因素。

2. 未控制的高血压

围手术期血压管理是公认的预防核心。

【防治策略】从预防到治疗

（一）预防措施

1. 避免术后新发缺血病灶：有文献指出，在支架植入术中，即便严格控制血压，其对CHS发生率的改善效果似乎不如在CEA中显著。这提示我们，除血压外，新发缺血病灶可能扮演了重要角色。术中微栓子脱落可破坏血脑屏障（BBB），增加血管通透性，从而加剧CHS风险。TCAR因其血流逆转的保护机制，术中微栓子脱落风险远低于TF-CAS，这可能是其CHS发生率较低的原因之一。同时，避免过度造影与栓塞，在球囊预扩后，应避免不必要的血管造影，以防止顺行血流冲脱栓子，导致远端栓塞，破坏血脑屏障。

2. 缩短术中血流阻断时间： 尽可能缩短脑缺血时间。数据显示，血流逆转时间在8分钟以内时，DSMI（弥漫性微栓塞）发生率最低。对于对侧闭塞的高危患者，快速、精准的操作尤为重要。

3. 精细化围手术期血压管理： TCAR的血压管理具有其特殊性。

• 术中： 在动脉阻断和血流逆转期间，需维持较高的体循环压力（目标收缩压>150mmHg）以保证有效的脑灌注，并可酌情使用阿托品等药物提升心率。

• 支架释放后： 必须立即与麻醉医师沟通，将平均动脉压（MAP）平稳控制在100mmHg左右（对应收缩压约130mmHg）。这一转换过程需要团队间的紧密协作。

• 术后： 对于高危患者，可预防性使用甘露醇脱水。围手术期使用ACEI或ARB类药物可能有助于降低CHS风险，但其与全麻术中血压控制的平衡仍需个体化考量。术后可选用静脉用降压药物（如尼卡地平、乌拉地尔）进行精细调控。

4. 规范化抗凝与拮抗： TCAR术中肝素用量应根据体重计算（经验剂量0.8-1mg/kg），目标ACT>250s。拔除鞘管后，可缓慢推注鱼精蛋白进行拮抗（1:1比例）。现有证据表明，正确使用鱼精蛋白可显著降低出血并发症，且不增加血栓事件风险。

（二）CHS的治疗原则

一旦怀疑CHS，应立即启动诊断与治疗流程：

1. 快速评估： 首先通过床旁彩超排除支架内血栓形成。随后，必须急行头颅CT检查以鉴别是否为脑出血，因为这将决定后续抗血小板药物是否停用。

2. 基础治疗：

• 控制血压： 是治疗的核心。

• 脱水降颅压： 给予小剂量脱水剂（如甘露醇），通常24小时内可望好转。治疗应持续至TCD等检查提示脑血管自我调节功能恢复。

• 对症支持： 包括镇静（必要时冬眠疗法）、抗癫痫（仅用于临床或脑电发作）、自由基清除剂（如依达拉奉）的应用。

3. 外科干预： 若发生严重ICH，需紧急咨询神经外科。但需注意，由于围手术期抗凝抗板药物的使用，开颅手术风险极高，术中常为弥漫性渗血，止血困难，手术时机需神经外科医生审慎评估。

【小结】

TCAR技术显著提升了颈动脉血运重建的安全性，但CHS/ICH仍是术后需要警惕的严重并发症。现有数据显示，TCAR术后CHS发生率低于TF-CAS。近期症状性病变、对侧颈动脉重度狭窄/闭塞、以及围手术期血压控制不良是重要的危险因素。

严格的围手术期血压管理是预防的关键环节，这要求术者、麻醉医师和病房护士形成高效的协作团队。对CHS保持高度警惕，早期影像学诊断，并及时启动降颅压、控制血压等治疗，是改善预后的核心。TCAR术后CHS的总体预后优于TF-CAS，但延误诊治仍可能导致不可逆的神经损伤甚至死亡。