【CEC继续教育】CEC 2025 | 徐新教授：置管溶栓术与肺动脉吸栓术在急性肺栓塞治疗的应用策略

演讲题目：

《置管溶栓术与肺动脉吸栓术在急性肺栓塞治疗的应用策略》

单位：

大庆油田总医院

【被忽视的“沉默杀手”】VTE的全球负担

肺栓塞并不罕见。据国际血栓与止血学会（ISTH）统计，全球每年VTE的发生接近1000万例。美国每年发生与VTE相关的死亡达10~30万例，欧洲每年则约54万例。更令人关注的是，多达60%的VTE发生在住院期间甚至出院之后，在院内可防可控的致死病因中居于首位。据美国胸内科医师学会（ACCP）统计，院内死亡中每10例就有1例是PE所致。

许多知名人士也未能幸免——北大医学教授熊卓为、八一女篮队员王凡、韩国前总统金大中、开国大将罗瑞卿、波兰奥运会女子链球冠军索科利莫维斯卡……他们分别于不同年份因VTE或骨科术后VTE去世。

【临床表现】典型三联征并不“典型”

肺栓塞的临床表现取决于栓塞面积、发展速度、心肺功能状态及神经体液反应等，可从无症状（2~3肺段栓塞）到休克或猝死（15~16肺段栓塞）。数据显示：73%~90%的患者表现为呼吸困难，70%有胸痛，13%~30%出现咯血，11%~20%发生晕厥，55%有烦躁不安、惊恐、濒死感。教科书上描述的呼吸困难、胸痛、咯血典型三联征，在临床中实际占比不足1/3。因此，仅凭典型症状来判断肺栓塞，极易漏诊。

【危险分层】谁才是真正的高危患者？

肺栓塞严重程度评估可采用肺栓塞严重指数（PESI）或简易版（sPESI）。PESI总分<65分为I级，66~85分为II级，85~105分为III级，106~125分为IV级，>125分为V级。I-II级为低危，III-IV级为中危，V级为高危。PE严重程度越高，30天死亡风险越大，高危患者可达24.5%。

国内指南对高危与中高危患者进行了明确界定。高危患者需同时满足血流动力学不稳定及超声心动图、心肌标志物等异常。一个血流动力学不稳定，几乎已将患者推向死亡边缘——此时是否还有充裕的时间等待系统性溶栓起效？

【指南的局限】为何血管外科的视角值得关注

目前，关于肺栓塞的专家指南与共识多由中华医学会心血管病学分会、呼吸病学分会等制定。这些指南的基本策略是：对于中高危和高危患者，首先进行系统性抗凝和溶栓（外周给药）；只有当药物失败或存在禁忌证时，才可转为经导管溶栓（CDT）或经皮机械取栓（PMT）。

但这一推荐逻辑值得商榷。指南的制定者未必具备导管介入操作的技术能力，这可能在一定程度上限制了指南对介入治疗的推荐力度。事实上，查阅相关文献可以发现：导管介入治疗的出血率和死亡率并不比系统性溶栓更高，而出院率和围术期死亡率甚至更低；在远期效果方面，接受导管介入治疗的患者，远期右心衰、右心高压及慢性肺动脉高压的发生率也优于单纯系统性溶栓。

【肺动脉主干栓塞】三类患者的三层策略

基于上述思考，对于肺动脉主干栓塞患者，可提出分层治疗策略：

第一层--血流动力学不稳定的患者：在一般治疗的同时，积极术前准备，快速启动导管介入治疗，不应等待系统性溶栓失败后再行补救。

第二层--中高危患者：虽血流动力学尚稳定，但栓塞位于肺动脉主干，在一般治疗的同时，应有倾向性地向患者建议采取导管介入治疗。

第三层--中低危患者：在一般治疗同时，应向患者交代导管介入治疗对远期右心功能的获益，使其在充分知情的基础上做出选择。

【导管介入治疗的三大目标】

导管介入治疗的核心目的可归纳为三点：

其一，快速降低血栓负荷。无论患者血流动力学是否稳定，应用血栓抽吸器械可快速减少肺动脉内血栓量，增加有效通气肺段。对于血流动力学不稳定的患者，这一优势尤为明显——从手术台上的生命体征即刻变化即可看到立竿见影的效果。

其二，持续性溶栓。对于血流动力学稳定的患者，可在吸栓后留置溶栓导管，直接应用置管溶栓，实现持续性抗凝与溶栓，留待复查评估效果。

其三，导管碎栓。将主干型肺栓塞碎解为分支动脉栓塞，增加有效通气肺段，改善通气/血流比例。

【病例一】呼吸科住院期间突发肺栓塞

患者女性，72岁，因肺部感染于呼吸科住院，第七天突发呼吸困难伴胸痛。查体：左下肢轻度肿胀，吸氧状态下血氧饱和度90%，血压102/65mmHg，心率115次/分。实验室检查：D-二聚体12.8mg/L，血气分析PaO₂ 65mmHg。肺动脉CTA示肺动脉骑跨栓，多普勒示左腘静脉部分型血栓。

该患者虽血流动力学尚属中危范围，但已无法离床，翻身即感气促。术中造影可见右肺、左肺均呈明显淡染，经抽吸导管处理后浓染程度显著改善。

术前超声心动图基本正常，发病时肺动脉直径及心室压力均明显增高，术后床旁彩超复查基本恢复至发病前状态。

【病例二】骨科术后一月突发肺栓塞

患者女性，70岁，股骨头置换术后一月，突发呼吸困难伴胸痛一天。查体：左下肢轻度肿胀，吸氧状态下血氧饱和度97%，血压125/75mmHg，心率105次/分。实验室检查：D-二聚体10.8mg/L，血气分析PaO₂ 75mmHg。肺动脉CTA示肺动脉骑跨栓、左肺动脉栓塞，多普勒示左股静脉部分型血栓。

该患者血流动力学稳定，可耐受置管操作，因此留置溶栓导管进行持续性溶栓。三天后复查造影，浓染程度显著改善。一个月后复查CTA，血栓基本消失。

【高危病例】手术台上的生死逆转

另有一例更为凶险的患者，入手术室时心率、血氧、血压均已极不稳定。术前造影显示右肺大量栓子，整个右肺几乎呈“白肺”状态。经抽吸导管处理后，右肺上叶灌注明显改善。术后即刻生命体征基本恢复至正常范围。

这一病例生动说明：对于血流动力学不稳定的肺栓塞患者，导管介入治疗的即时效应是系统性溶栓难以企及的。

【小结与思考】

第一，目前尚无由血管外科制定的肺动脉栓塞指南与专家共识，现有共识多由中华医学会心血管病学分会等制定。指南的制定者是否具备导管介入操作的技术能力，可能在一定程度上影响了其对介入治疗的推荐力度。

第二，肺动脉主干栓塞是肺栓塞中最为凶险的分型，无论对患者短期内的威胁还是远期生活质量均有严重影响。

第三，对于血流动力学不稳定的患者，积极导管介入治疗十分必要；对于血流动力学稳定的患者，导管介入治疗同样具有重要价值——既改善近期症状，也降低远期右心衰、慢性肺动脉高压等并发症风险。

肺栓塞的救治，是一场与时间的赛跑。对于肺动脉主干栓塞这一最为凶险的分型，血管外科医生有技术、有能力，也应有担当。希望未来能有更多来自血管外科的临床证据与专家声音，参与到肺栓塞诊治指南的制定中来，让更多患者从中受益。