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好的。支架内再狭窄，尤其是股腘段，是股腘动脉支架植入后非常常见的一个并发症。股腘动脉支架再狭窄如何治疗，首先取决于病变的类型。

严格意义上讲，支架内再狭窄主要分为两大类病变类型。一类是人体对支架的生物学反应，即内膜增生，表现为平滑肌细胞迁移增殖，增生的纤维组织在支架内导致管腔再狭窄。另一类是支架内血栓形成，无论是急性血栓还是慢性血栓，都容易导致支架内再狭窄甚至再闭塞。按照TOSAKA分型，TOSAKA Ⅰ、Ⅱ型是支架内再狭窄，TOSAKA Ⅲ型则是支架内完全闭塞。Ⅰ、Ⅱ型的支架内再狭窄往往以内膜增生为主，而Ⅲ型的完全闭塞通常是在内膜增生的基础上合并了血栓。当然，也有少数情况可能与药物相关，短期内突然发生的支架闭塞往往以血栓为主。

至于支架扩张不全，严格来说不属于支架内再狭窄，它本质上是残余狭窄——即支架植入当时就没有完全贴壁扩张。但它也会表现为支架内再狭窄的临床症状，这是我们需要注意区分的。

不同的病理类型，处理方法当然不同。从影像学评估来看，包括术前和术中的影像。由于支架内再狭窄很少伴有严重的钙化，这一点相对比较好判断。术前的彩超或CTA如果放大观察，可以看到支架是否存在扩张不良或贴壁不良，这些是可以区分出来的。

但要想区分再狭窄究竟是内膜增生为主还是血栓为主，就有一定难度了。因为无论是CT影像还是超声检查，这两类病变往往都表现为中低密度或低回声影像。不像钙化那样有特征性的高密度表现。所以单靠术前影像比较难鉴别。

在术中，我个人感觉要结合患者的病程来判断。比如病史中有明显的急性加重过程，或者导丝通过病变时非常容易，那么往往是血栓形成为主；如果导丝通过比较困难，则可能是内膜增生为主。

至于术中的IVUS和OCT，虽然大家也一直在讨论它们对支架内再狭窄的病理机制或病变类型有没有帮助，但个人感觉帮助并不大。因为IVUS和OCT主要用于观察新发病变的斑块性质，比如软斑、硬斑，尤其是钙化类型是内膜钙化还是中膜钙化，这些比较好区分。但支架内再狭窄主要是内膜增生或血栓形成，IVUS和OCT其实比较难看到这些细节。它们唯一能提供的信息是支架再狭窄是偏心性还是同心圆性，因为这是横断面影像的优势。但要判断病变类型到底是增生为主还是血栓为主，是比较难判断的。不过对于支架扩张不良，术前的彩超和CTA可以判断，术中的IVUS和OCT也很容易确认，这个相对简单。

这些判断对治疗策略是有影响的。如果以内膜增生为主，可以做减容，或者直接采用POBA联合DCB。如果以血栓形成为主，就一定要先清除血栓，再进行后续治疗。如果是原来的支架扩张不良，有时需要进行强力的后扩张，必要时可使用冲击波球囊进行补救性扩张。所以，治疗策略是有所不同的。

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好的。对于比较弥漫性的ISR，在减容联合DCB与再次植入支架之间的选择，目前来看，由于已经出现了支架内再狭窄，说明局部病变的生物学特性本身就容易发生再狭窄增生，因此再次植入裸支架显然是不合适的，这一点是很明确的。

如果确实要考虑植入支架，那只能是药物涂层支架，国外有一些相关数据支持这一做法，我个人也做过。另外还有一种选择是覆膜支架，即Viabahn，它因为有一层膜，所以可以通过这一物理屏障来抑制内皮细胞和平滑肌细胞在支架全程再次穿过网眼导致再增生，国外也有相关研究数据支持，即RELINE研究。但遗憾的是，目前国内Viabahn不能常规使用，所以这一选择在实际操作中很少应用。

因此，回到前面的问题，对于弥漫性ISR，我们肯定要使用DCB，关键问题在于使用DCB之前是否需要进行减容。我个人认为这个问题需要限定一下——针对的是弥漫性长段病变。考虑到目前集采和DIG/DIP政策落地后，费用压力已经减轻，我个人认为在有条件的情况下，对于长段弥漫性ISR，还是适合先进行减容。减容方式可以根据病变类型来选择：如果是增生性的，可以使用激光或Jetstream；如果是血栓为主的，可以使用Rotarex进行减容。减容之后，管腔内容物和管壁的负荷降低，再使用DCB，效果肯定会更好。

至于通畅率的问题，需要分两种情况回答。如果再次植入的是裸支架，那毫无疑问DCB的效果远远优于裸支架。如果使用的是药物涂层支架，目前数据不多，从我个人的观察来看，两者的通畅率应该是不相上下的。至于减容联合DCB与单用DCB的比较，目前数据也不多，但从有限的短期临床观察来看，减容后再用DCB的通畅率应该比单用DCB更好一些。

至于ISR后使用DCB是否会出现所谓的“耐药”或再次发生再狭窄，这种情况确实存在。这类病例往往意味着局部增生反应比较剧烈，对支架植入有一定的排斥反应。DCB将药物送达局部支架内后，会有一个释放过程，大约维持三个月到半年。过了这个时间窗口，药物代谢完毕，就会出现所谓的“catch-up”现象——即再次发生内膜增生的过程。因此，这不叫“耐药”，而是存在反复复发的ISR，这种情况在临床上是存在的。

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