【CEC继续教育】CEC 2025 | 祖茂衡教授：布加综合征新发现--尾状叶交通静脉

演讲题目：

《布加综合征新发现--尾状叶交通静脉》

单位：

徐州医科大学附属医院

【大样本数据引发的再思考】

自1990年至今，我们中心已累计收治布加综合征患者3380例，实施介入手术4780例次（含再狭窄病例处理）。这样的大组数据让我们深刻认识到，既往对布加综合征（BCS）的解剖与病理生理认知尚不全面。

过去我们熟知肝静脉引流依赖于肝左、肝中、肝右三支主干静脉。但在肝静脉和下腔静脉阻塞后，肝脏内会形成复杂的代偿性侧支循环。我们发现，除了三支肝静脉外，副肝静脉、尾状叶交通静脉以及左膈心包静脉在血液引流中扮演着重要角色。今天，我们将重点聚焦于其中一条过去被忽视、却极具临床意义的血管——尾状叶交通静脉。

【解剖学新发现】尾状叶交通静脉的命名与特征

在阻塞后的肝脏解剖中，我们可以观察到肝右、肝中、肝左乃至副肝静脉均可发生闭塞。而有一支血管，因其特定的起源、走行与连接关系，我们将其命名为尾状叶交通静脉。这一结构在既往的解剖学教材和文献中均未被提及。

命名依据基于三点关键特征：

• 开口位置特异： 开口于下腔静脉（IVC）的前壁。

• 走行区域固定： 行走于尾状叶实质内。

• 交通关系明确： 与闭塞的肝左静脉或肝中静脉的远端形成粗大交通。

【影像学精准辨识】从MR到三维重建

随着磁共振（MR）和三维重建技术的发展，尾状叶交通静脉的活体识别变得可行。

• MR表现： 在矢状位MRV（磁共振静脉成像）及CT三维重建图像上，我们可以清晰看到，当肝左、肝中静脉闭塞后，这支血管自下腔静脉前壁发出，穿行于尾状叶，并与闭塞的肝静脉主干相沟通。

• 关键鉴别（一）vs 尾状叶静脉： 尾状叶本身存在众多细小静脉（尾状叶静脉），但它们仅引流尾状叶局部血液，不与肝中或肝左静脉相交通。而尾状叶交通静脉则存在粗大的交通支。

• 关键鉴别（二）vs 副肝静脉： 副肝静脉开口于下腔静脉的右后壁，而尾状叶交通静脉开口于前壁。这是影像上鉴别两者的核心依据。

【DSA下的功能验证与压力测定】

数字减影血管造影（DSA）是验证其功能的金标准。

• 造影表现： 下腔静脉后前位造影时常不显影，但侧位造影可清晰显示该血管。

• 代偿功能证据： 通过导管超选择插入尾状叶交通静脉内进行压力测量，其压力与下腔静脉几乎相等。这从血流动力学上证实，该血管代偿阻塞的肝左或肝中静脉的引流功能。

【临床核心价值】介入治疗中的“指南针”与“生命线”

认识到这条血管的存在，可以显著提升复杂BCS介入治疗的安全性与成功率。

价值一：定位与逆行破膜标记

当肝左或肝中静脉开口处呈膜性闭塞时，经尾状叶交通静脉置入导管，可直达肝静脉闭塞端的远段。这个导管头端即为逆行破膜穿刺提供了精确的“靶心”标记，避免了盲目经皮经肝穿刺带来的高出血风险。

价值二：提供顺行性破膜通路

导管可经此通路顺行抵达闭塞段，直接进行破膜与球囊扩张，为介入治疗提供了全新的、更安全的入路选择。

价值三：自身成形术的价值

当尾状叶交通静脉自身因隔膜压迫或增生而发生阻塞时，它同样可以作为治疗靶点，通过球囊扩张成形术恢复其通畅性，从而间接改善肝脏淤血。

【典型病例实战】从理论到临床决策的验证

理论的价值最终要回归到解决具体患者的难题。以下两个病例分别展示了该血管在不同复杂场景下的实际应用策略：

病例一：经尾状叶交通静脉精准定位，完成高难度肝静脉“盲穿”破膜

患者女性，65岁。病史极为复杂，25年前曾因下腔静脉阻塞接受过外科“腔-房转流”手术。近期（近2月）因消化道出血再次就诊，提示门静脉高压症加重。DSA造影显示肝左静脉开口处已呈膜性闭塞，但幸运的是，造影剂通过侧支清晰显示了肝左静脉远段与一支粗大的尾状叶交通静脉相沟通。

术中策略与操作： 我们经下腔静脉前壁将导管超选插入尾状叶交通静脉，并顺势推送至肝左静脉的闭塞断端。此时，放置在闭塞远端的导管头端即成为一个稳定的逆行破膜“靶标”。随后改由颈静脉入路，在明确标记的指引下，成功完成了对肝左静脉闭塞膜的精准穿刺，并顺利实施球囊扩张成形术。

病例二：直接行尾状叶交通静脉成形术，快速缓解肝脏淤血

患者女性，35岁，因顽固性腹胀、大量腹水入院。影像学提示肝左、肝中、肝右三支主干静脉均广泛闭塞，常规入路处理极为困难。进一步造影发现，该患者存在一支极其粗大的尾状叶交通静脉（直径达数毫米），目前完全承担着主要的肝脏静脉引流功能，但其开口处受下腔静脉内增生的膈膜压迫，呈重度狭窄。

术中策略与操作： 鉴于三支主干静脉开通难度极大且风险高，我们果断调整策略，将治疗靶点转向这支代偿血管。直接经下腔静脉前壁将导丝导管送入该交通静脉开口，选用合适直径的球囊进行扩张成形术。术后即刻造影显示该交通静脉恢复通畅，血流明显改善。

【发生率与分型再认识】

• 发生率： 在最近几百例的细致观察研究中，尾状叶交通静脉在BCS患者中的出现率约为59%，直径范围3mm-15mm。过去因未认识其重要性而被长期忽视。

• 病例数据： 我们近期对11例尾状叶交通静脉闭塞患者实施了成形术，成功率100%。

• 分型指导意义：当存在下腔静脉阻塞合并肝左/肝中静脉阻塞时，只要存在功能良好的尾状叶交通静脉完全代偿肝静脉回流，在分型上我们建议仍将其归为 “下腔静脉型” 或 “单纯IVC阻塞型” ，而不应笼统地归入“混合型”。这有助于更精准地指导治疗策略。

尾状叶交通静脉成形术应与标准肝静脉成形术享有同等的临床价值。

【结语】

尾状叶交通静脉的发现，是布加综合征解剖与介入治疗领域的重要补充。它不仅揭示了肝脏在病理状态下的代偿潜能，更为介入医生在处理复杂肝静脉闭塞时提供了精准的解剖路标和治疗靶点。正确识别并善用这条静脉，将极大提高复杂BCS介入治疗的安全性与临床疗效。