【CEC继续教育】CEC 2025 | 王广阔教授：破裂性腹主动脉瘤外科治疗及病例分享

演讲题目：

《破裂性腹主动脉瘤外科治疗及病例分享》

单位：

江门市中心医院

【流行病学与危险因素】

破裂性腹主动脉瘤的自然病程极为凶险。文献报道显示，若不接受手术干预，rAAA死亡率几乎为100%；即使接受外科手术，围术期死亡率仍高达50%~80%。此外，约1/3的患者在院外或转院途中即已死亡。

动脉瘤直径与破裂风险呈明确正相关：直径7~8 cm时年破裂率为20%~40%，直径≥8 cm时年破裂率进一步升高至30%~50%。

从合并症角度来看，高血压（62%）、男性（68.7%）、冠心病（22.3%）是rAAA患者最常见的合并症。术前血红蛋白水平显著降低（平均98.5±25.9 g/L），提示贫血可能加重病情。

术后死亡相关的不良事件中，排在首位的仍然是呼吸衰竭，其次为肾衰竭和心肌梗死。

【单中心59例开腹手术经验】

该中心自2020年起（主要集中在2022—2023年之后）共收治rAAA患者59例，全部采用开腹手术方式。

1. 基线资料

• 性别分布：男性49例，女性10例，男女比例与文献报道基本相符

• 年龄范围：57~85岁，平均年龄70余岁

• 基础疾病：患者合并多种基础疾病，以高血压、冠心病最为常见

2. 手术方式与结果

• 手术入路：均采用开腹手术，部分病例采用胸腹联合切口

• 辅助技术：2~3例术中借助球囊阻断控制出血

• 手术时间：平均160~200分钟

• 死亡率：全组死亡4例

【病例分享】

病例一：感染性腹主动脉瘤破裂破入下腔静脉

该病例为沙门氏菌感染的腹主动脉瘤，破裂后破入下腔静脉，形成动静脉瘘。CTA可见造影剂从腹主动脉进入下腔静脉，下腔静脉显影。

术中采取的策略是：切除腹主动脉瘤，行原位人工血管置换；下腔静脉破口（约1 cm）予以修补。此外，由于下腔静脉受压导致左髂静脉血栓形成，术中同期行髂静脉切开取栓，预防血栓脱落。患者术后恢复良好。

病例二：感染性腹主动脉瘤破裂（真腔判断）

该病例为感染性腹主动脉瘤破裂常规手术，但术中面临一个关键难点——真腔判断。CTA影像上容易被误认为上方是真腔、下方是破口，但实际情况恰恰相反，下方才是真腔。术中若将瘤颈阻断后，真腔因本身细小而闭合，若此时误将假腔当作真腔放置移植物，将造成灾难性后果。

病例三：感染性腹主动脉瘤破裂（常规原位重建）

该病例为感染性腹主动脉瘤破裂，术中可见明确破口，行原位人工血管重建。

病例四：85岁支架术后内漏濒临破裂

患者85岁，既往曾行腹主动脉瘤支架植入术，术后出现内漏，多次尝试再次介入处理无效。影像学可见瘤腔持续增大，濒临破裂，患者表现为剧烈疼痛。值得注意的是，该病例影像学上未显示明确的内漏征象，符合“五型内漏”的临床特点。

病例五：78岁支架术后内漏伴髂动脉闭塞

患者78岁，腹主动脉瘤支架术后出现内漏，合并右髂动脉支架闭塞，表现为下肢疼痛。

病例六：腹主动脉瘤支架术后内漏并感染

腹主动脉瘤支架植入术后出现内漏，并合并感染。

病例七~八：破裂性腹主动脉瘤

两例均为典型的破裂性腹主动脉瘤。其中一例需行肾上阻断，术中重建副肾动脉及双侧髂内动脉。

病例九：破裂性腹主动脉瘤（感染性）

感染性腹主动脉瘤破裂。

病例十：双侧髂内动脉瘤伴破裂倾向

双侧髂内动脉瘤，存在破裂风险。

病例十一：破裂性腹主动脉瘤

病例十二：AAA术中并发Stanford A型主动脉夹层

这例病例尤为值得关注。在腹主动脉瘤手术过程中，患者发生了Stanford A型主动脉夹层，夹层从主动脉逆撕至冠状动脉窦。

术中发现：打开腹腔后未见出血，术区“干干净净”。经食管超声检查证实为A型夹层。

处理策略：紧急中转开胸，同期行孙氏手术（升主动脉+全弓替换+降主动脉支架植入）。因已开腹并建立体外循环，可充分保护心肌，从容完成升弓部手术。患者最终成功获救。

讨论要点：该中心在近200例腹主动脉瘤手术（含择期与破裂）中首次遭遇此类并发症。其发生机制值得深入探讨——是患者自身血管壁条件所致，还是缝合技术、阻断钳操作或其他因素诱发？期待更多中心分享类似经验。

【小结】

rAAA病情凶险，及时的外科干预是挽救患者生命的唯一途径。该中心59例开腹手术经验表明：

1. 充分的术前评估和术中真腔判断是手术成功的基础

2. 针对感染性动脉瘤，彻底的病灶清除和原位血管重建是关键

3. 支架术后内漏的处理需警惕“五型内漏”等影像学不典型的病例

4. 术中并发症（如A型夹层）的快速识别和果断中转是挽救生命的重要保障