【CEC继续教育】CEC 2025 | 郎德海教授：精准保髂新时代：EVAR术中髂内动脉分支重建策略

演讲题目：

《精准保髂新时代：EVAR术中髂内动脉分支重建策略》

单位：

宁波市第二医院

【背景】髂内动脉——为何必须重视？

临床上，腹主动脉瘤合并髂动脉瘤的患者并不少见，大约有20%~30%的腹主动脉瘤（AAA）患者合并有髂动脉瘤。数据显示，累及单侧髂动脉病变占43%，双侧同时累及占11%。

目前，EVAR已成为首选的手术方式。髂动脉瘤的存在意味着远端锚定区的延长，当病变累及髂动脉时，有时不得不为了获取足够锚定区而栓塞或封堵髂内动脉。髂内动脉受累及是孤立性髂动脉瘤和腹主动脉瘤合并髂总动脉瘤病变中的常见现象。

髂内动脉很重要——尤其是对男性患者！ 髂内动脉是盆腔血运的核心，其壁支供应臀肌，脏支负责盆底脏器（如直肠、性功能相关组织）及脊髓血供。随着EVAR的普及，覆盖髂内动脉随之而来的并发症屡见不鲜：臀肌跛行（发生率可达55%）、结肠缺血、性功能障碍（约45%），甚至可能出现脊髓缺血、臀肌或直肠坏死等严重并发症。

【指南建议】哪些患者应优先保留髂内动脉？

多项国际指南明确推荐保留髂内动脉。

2018 SVS指南推荐：至少重建一侧髂内动脉（I，A）；2019 ESVS推荐：大多数手术中以可通过商品化分支支架进行髂内动脉的保留（I，B）；2020 JSVS推荐：推荐至少保留一条髂内动脉的血供（I，A）。

根据临床实践，以下人群应优先考虑髂内动脉的保留：

① 日常活动量大；

② 对行走要求高；

③ 仅存1支髂内动脉；

④ 有性生活需求（男性）；

⑤ 伴发胸主动脉瘤、截瘫风险高；

⑥ 肠系膜下动脉狭窄或闭塞。

【技术演进】从开放到腔内，从自制到商品化

保留髂内动脉的方式包括：开放杂交技术、喇叭腿技术、Sandwich技术、Crossover Chimney技术等。各技术各有优劣：

• 开放、杂交技术：手术复杂、感染风险高，对患者全身状况要求高；

• 自制髂内分支支架：手术复杂、耗时长；

• 平行支架技术：存在Gutter内漏、支架挤压闭塞等风险；

• 喇叭腿技术：远期髂总动脉扩张风险较高

相比之下，商品化髂分支支架符合人体解剖，操作安全，并发症率低，远期通畅率高，已成为目前较为理想的腔内重建髂内动脉解决方案。

【商品化分支支架】循证依据与临床数据

目前国内临床上主要使用的商品化髂分支支架包括G-iliac™ IBD和IBE两种。

G-iliac™ IBD

G-iliac™是目前唯一基于亚洲人群髂动脉解剖特点设计且商品化的IBD。亚洲人群髂总动脉长度比欧美人群平均短约20 mm，G-iliac™采用长主体设计以增加近段锚定长度。

2020年发表在《 Annals of Vascular Surgery 》的一项多中心研究，共纳入国内8个中心73例患者（平均年龄69.6岁），IBD技术成功率为89.05%，术后随访6个月，一期通畅率达96.61%。术后性功能障碍发生率仅1.69%，臀肌跛行3.39%。

IBE（Iliac Branch Endoprosthesis）

IBE是美国首个FDA批准的商品化髂分支解决方案。IBE美国关键性多中心研究5年数据显示：髂内动脉5年原发通畅率达95.1%，髂外动脉达100%；无I型或III型内漏，无支架移位，免于二次干预率为88.2%。

【病例实战】不同解剖条件下的策略选择

病例一：腹主动脉瘤合并双髂总动脉瘤，右髂内IBD重建+左髂内栓塞

患者男，73岁，检查发现腹主动脉瘤合并双髂动脉瘤10余天。既往史：高血压、前列腺病史。CTA示腹主动脉瘤合并双髂总动脉瘤，双髂内动脉瘤样扩张。

手术策略：同期处理腹主动脉及双髂动脉病变。右髂内采用IBD支架重建，左髂内栓塞。

操作要点：先左髂内AVP血管塞栓塞（16mm）；右股动脉入路植入Ankura主体支架；右侧植入IBD分叉支架系统；肱动脉入路超选右髂内远端，植入髂内覆膜支架。术后造影见右髂内分叉存在部分内漏，予以12×40mm球囊后扩后内漏消失，右髂内重建显影良好。术后3月复查，右髂内动脉支架内血流通畅，左髂内动脉AVP栓塞。

病例二：双髂动脉瘤，入路极度扭曲——Gore C3联合IBE

患者男，76岁，检查发现双髂动脉瘤7天。既往史：高血压、前列腺病史。病变特点：右侧入路极度扭曲，两个180°。

手术策略：同期处理双髂动脉病变——左髂内IBD重建，右髂内栓塞。

选择C3支架联合IBE。先右髂内AVP栓塞；右股动脉入路植入C3主体支架；左股动脉入路植入G-iliac™分叉支架系统；左肱动脉入路植入SilverFlow™髂内覆膜支架。

病例三：腹主动脉瘤合并双髂总动脉瘤，瘤腔较大路径扭曲

患者男，72岁，发现腹主动脉瘤及髂动脉瘤1月余。既往史：高血压、糖尿病病史。

策略：同期处理腹主动脉瘤及髂动脉病变——右髂内IBD重建，左髂内AVP栓塞。左髂内瘤腔较大，采用AVP（9-AVP2-016）栓塞。右股动脉入路植入Ankura主体支架（34-120mm），左髂支14-10-140两枚重叠3cm覆盖至左髂外动脉；再植入G-iliac™ IBD（IB-1610-100-160）；肱动脉入路植入SilverFlow™髂内覆膜支架（PS-C-12100XL）。

病例四：腹主动脉瘤合并双髂总动脉瘤，入路扭曲钙化狭窄

患者男，63岁，发现腹主动脉瘤4天。既往史：高血压、糖尿病病史。

策略：同期处理——右髂内IBD重建，左髂内栓塞。先左髂内AVP（10mm）栓塞；右股动脉入路植入Ankura主体支架（30-120mm），左髂支12-140+12-80各1枚重叠3cm覆盖至左髂外动脉；再植入G-iliac™ IBD（IB-1412-080-140）；肱动脉入路植入SilverFlow™（PS-C-10060XL）。术后6月复查右髂内支架血流通畅，左髂内栓塞满意。

病例五：腹主动脉瘤合并双髂总动脉瘤——IBE应用

患者男，76岁，发现腹主动脉瘤2月余。既往史：曾行右侧颈动脉支架植入术，口服阿司匹林。术前CTA提示腹主动脉下端及双髂总动脉瘤并附壁血栓，入路血管扭曲/钙化/狭窄。

手术策略：全麻下行EVAR+右髂内动脉重建（IBE）+左髂内动脉栓塞。

操作要点：双股动脉预埋Proglide各2把；超选左髂内动脉置入弹簧圈（2枚可控圈+3枚Cook弹簧圈）；通过抓捕器建立牵张导丝置入IBE；释放IBE短腿后将推进引导鞘至支架开口；导丝超选髂内后置入IBE髂内组件；释放分支组件后CODA球囊扩张；经左股动脉置入腹主支架；超选右侧髂支后释放分支覆膜支架衔接右髂支和IBE；释放腹主支架长腿并接分支覆膜支架至左髂外动脉。因入路血管钙化、狭窄，两侧髂外动脉-股总置入Cordis 10mm×8cm支架各一枚。最后造影：腹主支架位置良好，无内漏，支架内及右侧髂内动脉血流通畅，左髂内栓塞满意。

病例六：腹主动脉瘤合并双髂总、髂内动脉瘤——IBE联合瘤颈处理

患者男，68岁，发现腹主动脉瘤1周。既往史：高血压病史20余年。CTA示腹主动脉下端及双侧髂总-髂内动脉瘤并附壁血栓。

手术策略：全麻下行EVAR+右髂内重建（IBE）+左髂内栓塞。

操作要点：双股动脉预埋Proglide各2把；超选左髂内动脉置入弹簧圈（2枚可控圈+5枚Cook弹簧圈）；通过抓捕器建立牵张导丝置入IBE（右髂总动脉较短，IBE近端置入腹主动脉瘤腔）；释放IBE短腿后置入髂内组件；经左股动脉置入腹主支架。瘤颈较扭，紧贴左肾开口下缘释放主体支架第一阶段后造影发现Ⅰa型内漏明显，主体支架近端Coda球囊扩张、瘤腔内弹簧圈填塞后内漏消失。超选右侧髂支后释放分支覆膜支架衔接右髂支和IBE；释放腹主支架长腿并接分支覆膜支架至左髂外动脉。最后造影：腹主支架位置良好，无内漏，支架内及右侧髂内动脉血流通畅，左髂内栓塞满意。

【两种支架的选择策略】

不同商品化髂分支支架各有优势，需熟悉产品性能，根据不同的解剖学特点选择不同的产品。

IBD：入路条件需良好（包括上肢动脉入路）；髂总动脉直径需足够保证髂内分支展开；髂内动脉远端具备良好的锚定区；髂内覆膜支架需精确释放，避免影响下肢血供。

IBE：双股动脉入路（避免了上肢入路及弓部的操作）；对髂动脉长度和直径的要求较高——髂总动脉最小直径≥17mm，长度≥5.5cm。若髂总长度＜5.5cm，则IBE的近端会进入腹主动脉，需考虑支架稳定性及加大超选髂内动脉的难度。

【总结】

• 髂内动脉保留对维持盆腔脏器供血及功能有重要意义，多个指南推荐至少重建一侧髂内动脉。

• 目前临床上多项技术可用于髂内动脉重建，分支支架技术的优越性毋庸置疑。

• 现有的循证依据证实商品化髂内分支支架具有极高的中远期通畅率，正成为EVAR手术保留髂内动脉的标准方案——带来了更精准的治疗效果、更少的围手术期并发症以及更低的二次干预率，给医生带来了便利的操作及丰富的选择，给患者带来了新的希望。