【CEC继续教育】CEC 2025 | 庄百溪教授：膝下管腔准备新高度

演讲题目：

《膝下管腔准备新高度》

单位：

中国中医科学院西苑医院

【BTK血运重建】困难与意义并存

膝下动脉病变的治疗难度，在血管外科领域可谓首屈一指。其对术者技术与判断力的极高要求。在国内，BTK血运重建已走过20年历程，不开通膝下动脉，截肢率和伤口愈合率必然居高不下。

然而开通之路困难重重：长病变、多支病变、慢性完全闭塞（CTO）、血管管径纤细，加之目前多数患者为反复治疗后来诊，进一步加大了开通难度。更令人警惕的是，多种高危因素的叠加显著降低了腔内治疗（EVT）后的通畅率——当危险因素累积至三个时，通畅率便大幅下降。糖尿病、透析等合并症更是让EVT效果雪上加霜。

【管腔直径测量】一个被忽视的临床误区

长期以来，DSA被视为血管测量的“金标准”。然而，越来越多的证据提示这一认知可能存在偏差。

有研究对比了DSA定量血管分析（QVA）与血管内超声（IVUS）在膝下动脉的测量差异：在近段，QVA测量值为3.17mm，而IVUS为3.55mm；在中段，QVA为2.4mm而IVUS为3.6mm；在远段，QVA仅1.9mm而IVUS达3.0mm。

【开通方式】真腔 vs 内膜下

过去二十余年，BTK病变的开通以内膜下技术为主流。但近年来，真腔开通的重要性被重新强调。

真腔开通与内膜下开通的病理生理意义截然不同——真腔开通将斑块推向一侧，管腔获得相对均匀；而内膜下开通则可能带来更多远期问题。

真腔开通的核心理念在于保留血管原生结构，为后续多元化选择治疗策略创造更优条件。随着工作导丝技术的进步，真腔开通的可行性已大大提高——关键在于术者理念的转变与操作习惯的调整。

【球囊扩张的物理本质与“狗骨”困局】

球囊血管成形术已有40余年的应用历史。半顺应性球囊、序贯式扩张、刻痕球囊的应用以及延长扩张时间等策略，虽在一定程度上改善了血管准备效果，但理念与策略的统一仍未实现。

进入DCB时代，球囊扩张后弹性回缩和夹层的发生率尤受关注。从物理机制来看，球囊扩张时压力从模拟狭窄管边缘开始增加，垂直施加于球囊壁的压力由纵向力和横向力组成。当球囊与病变边缘的夹角在扩张中变陡时，纵向力增大，狭窄管向中央坍缩形成不完全扩张——即所谓的“狗骨”影像症，伴随球囊纵向形变产生不同程度的夹层。

如何破解这一困局？ 关键在于球囊材质与扩张方式的优化。

【超高压非顺应性球囊】钙化病变的利器

针对上述问题，超高压、强韧性、非顺应性球囊提供了新的解决方案。这类球囊具有以下特点：

• 超高爆破压：可达30atm，利于对钙化斑块的充分撕裂，，避免PB常见的“狗骨”影像膝下环状钙化病变的“开罐器”；

• 短肩设计：最小化球囊纵向延伸，避免血管夹层；

• 快交系统：快交腔较传统产品更长，杆部加硬，保证在膝下病变中的推送能力。

在高压扩张时，这类球囊的形变率极低，有效降低了限流性夹层的产生。即便达到爆破压，球囊形状几乎无改变，而传统半顺应性球囊在同等压力下已发生明显的“香蕉样”形变和纵向延伸。

【缓慢加压】被低估的操作细节

除器械选择外，扩张方式同样关键。有日本学者比较了两种扩张方案：超慢速扩张（20秒/1atm）与普通方案（1秒/1atm）。结果显示，超慢速扩张后限流性夹层的发生率仅为17.6%，而普通方案高达55.2%（P<0.001）。

这一差异的机制在于：球囊出厂时为折叠状态，缓慢加压使其均匀展开，避免局部应力集中导致的血管损伤。这一操作细节看似简单，却对临床结局产生显著影响，值得每一位术者重视并付诸实践。

【总结与展望】

BTK-ASO的临床治疗一定是在不断取长补短中持续获益的。回顾全文，以下几点值得反复思考：

1. POBA依旧是膝下管腔准备与治疗的最重要手段——即便在DCB和减容技术日益丰富的今天，球囊扩张的基础地位不可替代；

2. 追求精准的管腔直径——IVUS指导下的球囊尺寸选择可能优于传统DSA测量；

3. 降低弹性回缩与限流性夹层——这是管腔准备的核心目标；

4. 实验与临床均显示：非顺应性高压球囊联合缓慢加压，切实提升了管腔准备的新高度。

技术的进步永无止境，而理念的更新往往先于工具的革新。在BTK这个“最难做的地方”，每一次对常规的反思、对细节的打磨，都可能转化为患者保肢获益的切实提升。