这个问题需要从病因角度来分析。简单来说，肾动脉闭塞可分为非动脉硬化性和动脉硬化性两大类。

非动脉硬化性闭塞的常见病因是动脉炎，纤维肌发育不良相对较少。这类患者发病年龄较轻，以青少年为主，接受肾动脉成形术（包括闭塞病变的血运重建）后，在血压控制和心脏功能方面通常都有较好的改善，也就是能够减少心血管事件。肾功能改善方面因人而异，但总体而言，比动脉硬化性患者的改善几率要更大一些。所以对于这部分患者，我们在肾功能获益方面也会更加积极地努力。

动脉硬化性肾动脉闭塞（即ARAS）则不同，患者往往经历了长期的肾脏缺血性损伤，肾脏功能多已退化，形成难以逆转的不可逆损伤。因此，这类患者在接受肾动脉支架植入和血运重建后，肾功能恢复的几率相比非动脉硬化性要小很多。不过在血压控制和减少心血管事件方面，仍然有一定帮助。

既往的评估中，我们曾通过肾脏长径、RI指数、侧支循环等指标来判断临床能否获益，但当时很多临床试验和指南都持相对消极的看法。后来有一段时间，我们更多关注临床症状，比如患者有无反复发作的心衰、肺水肿等心脏相关表现，这些患者术后往往会有一定获益。

当然，不能完全依赖临床症状来判断。目前我们科室在杨敏主任的带领下，正在探索核磁功能显像在评估肾脏获益方面的应用，也已经取得了一些初步成果。

这个问题需要分开来谈。首先，闭塞病变的手术成功率明显低于狭窄病变，其中一个最重要的原因在于肾动脉开口位置的判定有时存在困难。

非动脉硬化性肾动脉闭塞，有时完全找不到清晰的肾动脉盲端，这时就需要借助CT或核磁等断层解剖影像来帮助定位。动脉硬化性肾动脉闭塞则常遇到另一种情况——肾动脉开口水平的腹主动脉有多发溃疡斑块，这些局部溃疡斑块可能造成对肾动脉开口位置的误判。在这些情况下，除了断层影像之外，腰动脉、肾上腺动脉的侧支代偿情况，也可以帮助我们反推肾动脉开口的位置。

肾动脉闭塞病变还经常遇到入路迂曲的问题。对于多数肾动脉闭塞病变，经同侧股动脉入路是比较友好的选择。但对于一些肾动脉扭曲严重，甚至开口水平腹主动脉呈完全横向走形的情况，有时就需要多入路开通。肱动脉入路，包括目前我们中心正在尝试的远桡入路，对于肾动脉闭塞病变的开通都有很大帮助。

器械选择方面，我们可能会使用长导引导管或长鞘。从解剖走形来看，往往会利用反弯导管来增加支撑力，比如Simmons导管，有时也会将猪尾导管剪开配合导丝进行开通。导丝选择上，对于多数闭塞病变，我们首先使用0.035超滑导丝进行开通；对于一些盲端非常坚硬、难以突破的病变，则会选择0.018 CTO导丝，有时也会采用双0.014导丝缠绕的方式进行开通。

夹层是导致开通失败的重要原因——即使找到了开口位置，远端回不到真腔，或者夹层向远端延伸过深，累及分叉部位或更远的位置，都会严重影响手术效果。

首先，夹层的发生与动脉硬化程度密切相关。当我们突破病变时，特别是遇到远端有侧支代偿、能使部分分支显影的肾动脉病变时，如果在应该回到真腔的位置导丝没有获得明显的落空感，且导丝的活动度与病变本身不匹配，这就很有可能是进入了夹层。此时应避免强行继续向前开通，建议配合导管、导引导管或长鞘，轻轻推注少量造影剂，先观察夹层的形成情况。

夹层可分为两种情况。一种是夹层远端完全看不到真腔，这时应尽可能选择退出来，重新在盲端位置寻找新的角度或新的入路进行尝试。另一种是推注少量造影剂后发现远端正常的真腔有一定显影，此时可以考虑使用更细的导丝（如0.014超滑导丝）从夹层的缝隙中尝试滑入远端真腔，然后根据夹层的位置，先用较小的逐级长球囊进行贴合扩张，再根据贴合效果决定下一步处理——是用更大的球囊扩张，还是植入复合支架，或者从支架网眼穿过去进行分支血管的扩张，具体需要根据情况选择不同的处理方法。

其实现在很多学界观点和临床试验对肾动脉闭塞开通在肾功能方面的态度相对消极，原因在于我们总是把目标定在“肾功能获益”上。您提到“肾功能稳定”这一点其实非常有意义。因为对于多数动脉硬化性肾动脉闭塞病变，肾功能下降是一个必然趋势。如果我们将“获益”定义为完全逆转这一过程，实际上是非常困难的。更客观地说，我们应该将获益目标设定为肾功能的相对稳定或延缓下降，这样看待肾动脉闭塞的肾功能获益才更为客观。

从血压控制角度来看，我们中心在选择肾动脉闭塞开通患者时，一个非常重要的考量是患者的分肾功能还剩多少——开通后能够挽救的这部分肾脏功能是否具有明确的临床意义。如果患者肾脏已经接近无功能状态，从肾动态显像或核磁功能显像来看功能已经很差，那么开通手术所能带来的残余功能获益就非常有限。

关于血压能否得到控制，我们目前的患者选择标准是：经过三种降压药物治疗后血压仍控制不佳。从这个角度来看，开通肾动脉闭塞后，绝大多数患者——超过70%——在血压方面都能获得一定程度的获益，无论是血压控制更加满意、降压药物减量，还是在同等药物治疗下血压比以前控制得更好。

在评估方面，我们一直在进行探索，除了核磁功能显像，还包括分肾功能等多种指标的匹配分析。目前仍处于数据积累阶段，还很难拿出单一的指标来预测患者术后血压是否一定能够得到控制。谢谢。